Emergencia de vía aérea: No se puede intubar, no se puede oxigenar (CICO)

MANUAL DE PEDIATRÍA

Las vías aéreas difíciles en pediatría son raras y por lo general anticipables, especialmente en casos de malformaciones congénitas o patología aguda de la vía aérea. Cuando se sospecha dificultad, se debe buscar asistencia especializada antes de iniciar el manejo de la vía aérea si el tiempo lo permite.

Causas comunes de dificultad para ventilar

En niños sin anomalías estructurales, la ventilación difícil suele deberse a:

• Laringoespasmo

  
  

• Obstrucción de la vía aérea superior

Ambas condiciones son reversibles con el tratamiento adecuado y usualmente no requieren FONA.

El acceso frontal de emergencia (FONA, por sus siglas en inglés: Front of Neck Access) puede salvar la vida en una crisis. Sin embargo, incluso con entrenamiento, es difícil realizarlo en niños pequeños, lactantes y neonatos.

Aunque la ventilación esté severamente comprometida, podría lograrse oxigenación mínima, lo cual da tiempo para movilizar un cirujano ORL para realizar una traqueostomía formal.

Si no hay forma de oxigenar y no hay especialista disponible, se debe declarar una emergencia CICO y proceder a realizar una FONA de emergencia.

Indicaciones para declarar una emergencia CICO

• Niño anestesiado (no se puede despertar) o con GCS <8

  
  

• No se puede intubar

  
  

• No se puede oxigenar/ventilar con:

  
  

  • Cánula orofaríngea

    
    

  • Máscara laríngea

    
    

  • Técnica de ventilación a dos personas

    
    

• Saturación de oxígeno <80% (<50% si cardiopatía cianótica) con bradicardia

  
  

• Se excluyeron causas reversibles

  
  

• Se retiró presión cricoidea, si se aplicó

  
  

Equipamiento necesario

Debe haber un kit de emergencia CICO disponible en todas las áreas de intubación.

Contenido del kit CICO (Hospital Infantil de Melbourne):

Para cricotiroidotomía con cánula:

• Cánula 16G

  
  

• Insuflador de oxígeno rápido (Rapid O2)

  
  

• Jeringa de 5 mL

  
  

• Ampolla de suero fisiológico 10 mL

  
  

Para cricotiroidotomía con bisturí:

• Bisturí n.º 10 con mango (desechable)

  
  

• Bougies de varios tamaños (Portex™, Frova™, Airway Exchange Catheter)

  
  

• Tubos endotraqueales MicroCuff™ (tamaños 3.0, 4.0 y 5.0)

  
  

• Lubricante

  
  

Otros:

• Set Melker™ de cricotiroidotomía de emergencia (tamaños 3.5, 4.0, 5.0)

  
  

Medicación previa al procedimiento

• Tener preparados y rotulados: analgésicos, sedantes, hipnóticos y relajantes musculares

  
  

• En pacientes no en paro cardíaco: administrar hipnóticos (ej. ketamina) antes de relajantes musculares (ej. rocuronio)

  
  

• Mantener la oxigenación con presión positiva continua (PEEP) durante la apnea

  
  

• Durante la laringoscopía: aumentar flujo de oxígeno a 2 L/kg/min (máx 15 L/min)

  
  

Dosis comunes:

• Ketamina: 0.5–2 mg/kg

  
  

• Rocuronio: 1.2–1.6 mg/kg

  
  

Procedimientos en CICO

1. Cricotiroidotomía con cánula (para cualquier edad)

1. Mantener intentos de ventilación por máscara con vía aérea orofaríngea

   
   

2. Extender cabeza y cuello, idealmente con rollo bajo hombros

   
   

3. Palpar cartílagos tiroideo y cricoideo y localizar membrana cricotiroidea

   
   

4. Inmovilizar tráquea con la mano izquierda

   
   

5. Insertar cánula en ángulo de 45° con jeringa de 5 mL + 2 mL de suero conectada

   
   

6. Aspirar mientras se avanza: si entra aire, avanzar cánula y retirar trócar

   
   

7. Conectar insuflador rápido y fijar cánula

   
   

8. Iniciar oxigenación: 1 L/min por año de edad (mínimo 4 L/min)

   
   

9. Observar expansión torácica → retirar dedo del insuflador cuando el tórax se expanda

   
   

10. No ventilar continuamente → riesgo de hiperinsuflación

    
    

11. Continuar este patrón hasta que llegue el equipo quirúrgico

    
    

No se recomienda rutina de conversión a Melker™ en niños.

2. Cricotiroidotomía con bisturí y bougie (si falla cánula)

1. Hacer incisión horizontal en membrana cricotiroidea con bisturí n.º 10

   
   

2. Rotar bisturí 90° hacia plano sagital y abrir la vía aérea

   
   

3. Insertar el bougie por la incisión

   
   

4. Introducir el tubo endotraqueal sobre el bougie

   
   

   • Tamaño 3.0 + bougie 5Fr (neonatos)

     
     

   • Tamaño 4.0 + Frova 8Fr (niños)

     
     

   • Tamaño 5.0 + Airway Exchange 11Fr (adolescentes)

     
     

5. Fijar el tubo, conectar al circuito y ventilar normalmente

   
   

3. Incisión sagital en línea media

Indicado si:

• Anatomía del cuello impalpable (obesidad, trauma, edema)

  
  

• Técnica estándar en el centro médico

  
  

• Hacer incisión desde escotadura esternal hacia mentón con bisturí n.º 10

  
  

• Separar tejidos hasta exponer tráquea

  
  

• Proceder con técnica de cánula o bisturí-bougie

  
  

Cuidados postprocedimiento

• La FONA es una vía aérea temporal

  
  

• Debe mantenerse sujeta manualmente hasta asegurar vía aérea definitiva (ej. traqueostomía)

  
  

• No trasladar al paciente hasta asegurar la vía aérea

  
  

• Contactar equipo de traslado pediátrico si es necesario

  
  

Consultar equipo pediátrico local cuando:

• Personal de vía aérea sin experiencia en manejo avanzado de emergencia

  
  

• Sospecha de requerimiento de ventilación prolongada o traqueostomía

  
  

Considerar traslado cuando:

• No se dispone de medios para mantener vía aérea quirúrgica

  
  

• Hospital no tiene capacidad de cuidados intensivos pediátricos

  
  

Signos:

• Estridor agudo (parcial) o silencio respiratorio (completo)

  
  

• Saturación baja, rigidez muscular, movimientos torácicos paradójicos

  
  

Manejo:

1. Detener procedimientos que lo hayan desencadenado

   
   

2. Llamar ayuda experta

   
   

3. Oxígeno al 100% con mascarilla + CPAP

   
   

4. Medicamentos:

   
   

   • Propofol 0.5–1 mg/kg

     
     

   • Suxametonio 1 mg/kg

     
     

5. Considerar intubación si no se resuelve

Succión orofaríngea, empuje mandibular y cánula orofaríngea solo si hay exceso de secreciones o obstrucción por lengua; estos pueden empeorar el laringoespasmo si no se usan con precaución

Cricotiroidotomía con cánula:

• Perforación posterior

  
  

• Barotrauma / volutrauma

  
  

• Enfisema subcutáneo

  
  

Técnica con bisturí:

• Lesión a estructuras adyacentes

  
  

• Hemorragia

  
  

Recursos adicionales:

• Videos sobre técnicas FONA

  
  

• Algoritmo “Vortex” para manejo de vía aérea

  
  

• Protocolos del Hospital Infantil de Melbourne