MANUAL DE EMERGENCIAS 2024
Manejo de Dolor neuropático - tratamiento farmacológico
El manejo del dolor neuropático se enfoca en reducir el dolor, mejorar la funcionalidad y calidad de vida del paciente, ya que la curación completa del daño o disfunción en el sistema nervioso es rara. Los principios clave incluyen:
Tratamiento farmacológico inicial:
Se recomienda iniciar con uno de los siguientes fármacos: amitriptilina, duloxetina, gabapentina o pregabalina. La selección del fármaco depende de la comorbilidad del paciente, sus preferencias y tolerancia:
Amitriptilina: Antidepresivo tricíclico útil para el manejo del dolor neuropático. Se comienza con una dosis baja (10-25 mg/día) y se ajusta lentamente según la respuesta.
Duloxetina: Inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina, especialmente indicado en la neuropatía diabética.
Gabapentina y pregabalina: Son anticonvulsivos efectivos para el dolor neuropático. Deben ser monitorizados por su potencial de abuso, especialmente en pacientes con antecedentes de adicción.
Capsaicina en crema (0.075%) puede considerarse para dolor neuropático localizado en personas que prefieran evitar los tratamientos orales o no los toleren.
Titulación de dosis y monitoreo:
El tratamiento debe ajustarse gradualmente, comenzando con dosis bajas y aumentando de forma progresiva hasta alcanzar una dosis eficaz o la máxima dosis tolerada.
La revisión temprana es esencial para evaluar la respuesta al tratamiento y ajustar la dosis según sea necesario. Si el tratamiento inicial no es eficaz o es mal tolerado, se debe considerar cambiar a otro medicamento.
Estrategia para cambios de tratamiento:
Si uno de los medicamentos iniciales no es eficaz o no se tolera, se puede probar uno de los otros tres fármacos. En casos donde ninguno de los cuatro fármacos es efectivo, se debe referir al paciente a una clínica del dolor.
Es importante realizar el cambio de medicamentos de manera gradual para minimizar los síntomas de retirada.
Combinación de enfoques:
El manejo del dolor neuropático puede requerir una combinación de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos, como la fisioterapia, la terapia cognitivo-conductual o, en casos seleccionados, intervenciones quirúrgicas.
Los pacientes con dolor grave o con limitaciones significativas en su vida diaria deben ser referidos a un especialista en dolor o a un especialista en la enfermedad subyacente que causa el dolor neuropático (por ejemplo, neurólogo o diabetólogo).
Derivación a especialistas:
Se debe considerar la derivación temprana a una clínica del dolor si:
El dolor es severo.
El dolor limita significativamente la participación en las actividades diarias.
La condición subyacente que causa el dolor neuropático ha empeorado.
También se puede considerar la administración de tramadol como tratamiento de rescate en casos de dolor agudo mientras se espera la derivación.
Diagnóstico
El diagnóstico de dolor neuropático es clínico y se basa en la descripción del dolor por parte del paciente, que generalmente es descrito como:
Dolor punzante o como descarga eléctrica.
Sensación de ardor o hormigueo.
Entumecimiento o prurito.
Otras características incluyen:
Alodinia: Dolor provocado por estímulos normalmente no dolorosos, como un simple toque en la piel.
Hiperalgesia: Respuesta exagerada a un estímulo doloroso.
Anestesia dolorosa: Dolor en áreas donde la sensación normal está disminuida o ausente.
Pérdida o ganancia sensorial: Cambios en la percepción de estímulos térmicos, táctiles o dolorosos.
El dolor neuropático puede tener una amplia variedad de causas, que afectan el sistema nervioso periférico o central, tales como:
Neuropatía diabética dolorosa.
Neuralgia postherpética.
Radiculopatía.
Lesión medular.
Esclerosis múltiple.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial del dolor neuropático debe incluir:
Dolor nociceptivo: Asociado con daño o inflamación de tejidos no neurales, como en lesiones musculoesqueléticas o artritis.
Síndrome doloroso regional complejo (SDRC).
Fibromialgia: Un trastorno caracterizado por dolor musculoesquelético crónico generalizado.
Dolor psicogénico: Dolor que tiene su origen en factores psicológicos, sin evidencia de daño neurológico.
Definición
El dolor neuropático es un síntoma que se desarrolla como consecuencia de un daño o disfunción en el sistema somatosensorial. Puede ser provocado por una amplia gama de condiciones que afectan el sistema nervioso periférico, como la neuropatía diabética, neuralgia postherpética, o central, como el accidente cerebrovascular o la esclerosis múltiple.
El dolor neuropático es generalmente persistente y puede ser difícil de tratar. Aunque el tratamiento farmacológico puede proporcionar alivio parcial, en muchos casos la respuesta al tratamiento es insuficiente, y menos del 60% de los pacientes logran un alivio satisfactorio del dolor. Además, este tipo de dolor afecta significativamente la calidad de vida, el sueño y el estado de ánimo, lo que requiere un enfoque multidisciplinario para su manejo.
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