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Dolor neuropático - tratamiento farmacológico


MANUAL DE EMERGENCIAS 2024


Manejo de Dolor neuropático - tratamiento farmacológico


El manejo del dolor neuropático se enfoca en reducir el dolor, mejorar la funcionalidad y calidad de vida del paciente, ya que la curación completa del daño o disfunción en el sistema nervioso es rara. Los principios clave incluyen:


  1. Tratamiento farmacológico inicial:


    • Se recomienda iniciar con uno de los siguientes fármacos: amitriptilina, duloxetina, gabapentina o pregabalina. La selección del fármaco depende de la comorbilidad del paciente, sus preferencias y tolerancia:


      • Amitriptilina: Antidepresivo tricíclico útil para el manejo del dolor neuropático. Se comienza con una dosis baja (10-25 mg/día) y se ajusta lentamente según la respuesta.

      • Duloxetina: Inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina, especialmente indicado en la neuropatía diabética.

      • Gabapentina y pregabalina: Son anticonvulsivos efectivos para el dolor neuropático. Deben ser monitorizados por su potencial de abuso, especialmente en pacientes con antecedentes de adicción.


    • Capsaicina en crema (0.075%) puede considerarse para dolor neuropático localizado en personas que prefieran evitar los tratamientos orales o no los toleren.


  2. Titulación de dosis y monitoreo:


    • El tratamiento debe ajustarse gradualmente, comenzando con dosis bajas y aumentando de forma progresiva hasta alcanzar una dosis eficaz o la máxima dosis tolerada.


    • La revisión temprana es esencial para evaluar la respuesta al tratamiento y ajustar la dosis según sea necesario. Si el tratamiento inicial no es eficaz o es mal tolerado, se debe considerar cambiar a otro medicamento.


  3. Estrategia para cambios de tratamiento:


    • Si uno de los medicamentos iniciales no es eficaz o no se tolera, se puede probar uno de los otros tres fármacos. En casos donde ninguno de los cuatro fármacos es efectivo, se debe referir al paciente a una clínica del dolor.


    • Es importante realizar el cambio de medicamentos de manera gradual para minimizar los síntomas de retirada.


  4. Combinación de enfoques:


    • El manejo del dolor neuropático puede requerir una combinación de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos, como la fisioterapia, la terapia cognitivo-conductual o, en casos seleccionados, intervenciones quirúrgicas.


    • Los pacientes con dolor grave o con limitaciones significativas en su vida diaria deben ser referidos a un especialista en dolor o a un especialista en la enfermedad subyacente que causa el dolor neuropático (por ejemplo, neurólogo o diabetólogo).


  5. Derivación a especialistas:


    • Se debe considerar la derivación temprana a una clínica del dolor si:


      • El dolor es severo.

      • El dolor limita significativamente la participación en las actividades diarias.

      • La condición subyacente que causa el dolor neuropático ha empeorado.


    • También se puede considerar la administración de tramadol como tratamiento de rescate en casos de dolor agudo mientras se espera la derivación.


Diagnóstico


El diagnóstico de dolor neuropático es clínico y se basa en la descripción del dolor por parte del paciente, que generalmente es descrito como:


  • Dolor punzante o como descarga eléctrica.

  • Sensación de ardor o hormigueo.

  • Entumecimiento o prurito.


Otras características incluyen:


  1. Alodinia: Dolor provocado por estímulos normalmente no dolorosos, como un simple toque en la piel.


  2. Hiperalgesia: Respuesta exagerada a un estímulo doloroso.


  3. Anestesia dolorosa: Dolor en áreas donde la sensación normal está disminuida o ausente.


  4. Pérdida o ganancia sensorial: Cambios en la percepción de estímulos térmicos, táctiles o dolorosos.


El dolor neuropático puede tener una amplia variedad de causas, que afectan el sistema nervioso periférico o central, tales como:


  • Neuropatía diabética dolorosa.

  • Neuralgia postherpética.

  • Radiculopatía.

  • Lesión medular.

  • Esclerosis múltiple.


Diagnóstico diferencial


El diagnóstico diferencial del dolor neuropático debe incluir:


  • Dolor nociceptivo: Asociado con daño o inflamación de tejidos no neurales, como en lesiones musculoesqueléticas o artritis.

  • Síndrome doloroso regional complejo (SDRC).

  • Fibromialgia: Un trastorno caracterizado por dolor musculoesquelético crónico generalizado.

  • Dolor psicogénico: Dolor que tiene su origen en factores psicológicos, sin evidencia de daño neurológico.


Definición


El dolor neuropático es un síntoma que se desarrolla como consecuencia de un daño o disfunción en el sistema somatosensorial. Puede ser provocado por una amplia gama de condiciones que afectan el sistema nervioso periférico, como la neuropatía diabética, neuralgia postherpética, o central, como el accidente cerebrovascular o la esclerosis múltiple.


El dolor neuropático es generalmente persistente y puede ser difícil de tratar. Aunque el tratamiento farmacológico puede proporcionar alivio parcial, en muchos casos la respuesta al tratamiento es insuficiente, y menos del 60% de los pacientes logran un alivio satisfactorio del dolor. Además, este tipo de dolor afecta significativamente la calidad de vida, el sueño y el estado de ánimo, lo que requiere un enfoque multidisciplinario para su manejo.

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