Dolor de Garganta

MANUAL DE PEDIATRÍA

Las infecciones virales son la causa más frecuente de dolor de garganta en la infancia.La faringitis por Streptococcus pyogenes (GAS) es poco común en menores de 4 años. GAS puede ocasionar complicaciones no supurativas (fiebre reumática aguda, glomerulonefritis post-estreptocócica) y complicaciones supurativas (absceso periamigdalino, absceso retrofaríngeo).

A pesar de aumentos periódicos en la incidencia de enfermedad invasiva por GAS (iGAS), no existe evidencia actual de que tratar con antibióticos una faringitis sospechosa por GAS prevenga la enfermedad invasiva.

Sin embargo, se recomienda considerar iGAS en niños con cuadros más graves y brindar el tratamiento apropiado (ver Sepsis).

Evaluación

Cualquier paciente con obstrucción inminente de la vía aérea debe ser manipulado lo mínimo posible y derivado tempranamente a un profesional con experiencia para el manejo definitivo de la vía aérea.

Historia clínica

• Edad y origen étnico.

  
  

• Ingesta oral.

  
  

• Presencia de síntomas virales asociados (tos, coriza, conjuntivitis, úlceras orofaríngeas, diarrea, exantema típico viral).

  
  

• Contactos infecciosos.

  
  

• Hacinamiento en el hogar.

  
  

• Inmunosupresión (mayor riesgo de iGAS y complicaciones supurativas).

  
  

• Estado de vacunación (en especial contra Haemophilus influenzae tipo B).

  
  

Grupos de alto riesgo de fiebre reumática aguda:

• Poblaciones indígenas de Australia y/o Islas del Estrecho de Torres.

  
  

• Poblaciones maoríes y/o de islas del Pacífico.

  
  

• Antecedente personal de fiebre reumática o cardiopatía reumática.

  
  

• Comunidades con alta tasa de fiebre reumática aguda.

  
  

Examen físico

En niños con signos de obstrucción aguda de la vía aérea superior, evitar examen exhaustivo para no aumentar el malestar.

Puntos a evaluar:

• Estado de hidratación.

  
  

• Fiebre.

  
  

• Úlceras orales/faríngeas.

  
  

• Exudado, hipertrofia o asimetría amigdalina.

  
  

• Desviación de la úvula.

  
  

• Adenopatías cervicales anteriores dolorosas.

  
  

• Hepatoesplenomegalia (sospechar EBV, CMV).

  
  

Signos de escarlatina (respuesta a toxinas GAS):

• Exantema eritematoso que blanquea a la presión, textura áspera (“lija”), más notorio en pliegues.

  
  

• Cara enrojecida con palidez perioral.

  
  

• Lengua aframbuesada (“fresa roja”).

  
  

• Petequias confluentes en pliegues cutáneos (líneas de Pastia).

  
  

Signos de alarma (“red flags”)

• Apariencia tóxica o muy enfermo.

  
  

• Dificultad respiratoria.

  
  

• Estridor.

  
  

• Trismo.

  
  

• Sialorrea.

  
  

• Voz apagada (“voz de papa caliente”) por patología faríngea/periamigdalina.

  
  

• Tortícolis.

  
  

• Rigidez o plenitud cervical.

  
  

En niños gravemente enfermos considerar diagnósticos alternativos o complicaciones de faringitis por GAS.

Manejo

Tratamiento de soporte 

Estudios complementarios

• El exudado faríngeo no se recomienda de rutina en dolor de garganta.

  
  

• Considerar otros estudios si:

  
  

  • Se sospechan complicaciones supurativas (ej. imágenes pertinentes).

    
    

  • Hay hepatoesplenomegalia (hemograma, serología EBV, prueba monospot).

    
    

• La serología estreptocócica no tiene valor diagnóstico en faringitis por GAS.

  
  

Tratamiento

En la mayoría de los casos, el manejo de soporte es suficiente.

Tratamiento de soporte:

• Analgesia simple (ver Manejo del dolor agudo).

  
  

• Corticoides: considerar en dolor intenso que no responde a analgésicos simples.

  
  

  • Dexametasona 0,15 mg/kg (máx. 10 mg) VO/IV/IM dosis única, o

    
    

  • Prednisolona 1 mg/kg (máx. 50 mg) VO dosis única.

    
    

• Hidratación (ver Deshidratación).

  
  

Antibióticos para sospecha de faringitis por GAS

El tratamiento empírico de todos los niños con dolor de garganta no está recomendado. Las pautas pueden variar según la resistencia bacteriana local.

Antibiótico	Vía	Dosis	Duración
Fenoximetilpenicilina	VO	15 mg/kg (máx. 500 mg) cada 12 h	10 días
Amoxicilina (segunda línea para mejor adherencia)	VO	50 mg/kg (máx. 1 g) cada 24 h	10 días
Benzatina bencilpenicilina (mala adherencia o no tolera VO)	IM	<10 kg: 450.000 U (0,9 mL) / 10–20 kg: 600.000 U (1,2 mL) / >20 kg: 1.200.000 U (2,3 mL)	Dosis única
Cefalexina (alergia no inmediata a penicilinas)	VO	20 mg/kg (máx. 1 g) cada 12 h	10 días
Azitromicina (alergia inmediata a betalactámicos)	VO	12 mg/kg (máx. 500 mg) cada 24 h	5 días

Manejo de complicaciones supurativas

Las recomendaciones antibióticas pueden variar según resistencia local.

Absceso periamigdalino (quinsy):

• Fiebre, odinofagia, disfagia con babeo, voz apagada, trismo, inflamación/eritema periamigdalino, desviación de la úvula.

  
  

• Referir a ORL para drenaje.

  
  

• Antibióticos:

  
  

  • Bencilpenicilina 50 mg/kg (máx. 1,2 g) IV cada 6 h.

    
    

  • Luego cambiar a fenoximetilpenicilina VO 15 mg/kg (máx. 500 mg) cada 12 h hasta completar 10 días en total (IV + VO).

    
    

Absceso retrofaríngeo/parafaríngeo:

• Fiebre, odinofagia, disfagia, tumoración/dolor cervical, tortícolis, limitación de extensión cervical, abultamiento retrofaríngeo.

  
  

• Referir a ORL para imágenes y manejo.

  
  

• Diagnóstico:

  
  

  • RX lateral de cuello (no descarta si es normal).

    
    

  • TAC con contraste IV (solo con manejo avanzado de vía aérea disponible).

    
    

• Antibióticos:

  
  

  • Amoxicilina/ácido clavulánico 25 mg/kg (máx. 1 g) IV cada 8 h.

    
    

  • Luego VO 22,5 mg/kg (máx. 875 mg) cada 12 h.

    
    

Epiglotitis / traqueítis bacteriana:

• Inicio brusco, dificultad respiratoria, fiebre alta, aspecto tóxico, odinofagia, disfagia, estridor, voz apagada, posición de trípode con cuello extendido, adenopatía cervical.

  
  

• Riesgo mayor en no vacunados contra HiB.

  
  

• Minimizar el estrés: posponer examen, procedimientos e imágenes hasta contar con manejo avanzado de vía aérea.

  
  

• Evaluación temprana por UCI/Anestesia/ORL.

  
  

• Antibióticos: Ceftriaxona 50 mg/kg (máx. 2 g) IV/IM cada 24 h por 5 días.

  
  

• Considerar: Dexametasona 0,15 mg/kg (máx. 10 mg) VO/IV/IM dosis única, repetir a las 24 h si es necesario.

  
  

Consultar con pediatría u ORL si:

• Enfermedad sistémica grave.

  
  

• Complicaciones supurativas presentes.

  
  

• Deshidratación moderada/grave.

  
  

• Dolor intenso que no mejora con manejo de soporte.

  
  

Seguimiento ambulatorio ORL si:

• 7 episodios de dolor de garganta/amigdalitis en 1 año.

  
  

• 5 infecciones/año por 2 años consecutivos.

  
  

• 3 infecciones/año por 3 años consecutivos.

  
  

Trasladar si:

• Complicaciones supurativas agudas (ej. abscesos).

  
  

• Obstrucción de vía aérea superior.

  
  

• Comorbilidades significativas (ej. inmunosupresión).

  
  

Dar de alta si:

• Dolor controlado.

  
  

• Tolera líquidos y alimentación oral adecuada.