Disección Aórtica

La disección aórtica es una condición grave que implica el desgarro de la capa interna de la aorta.

La patología consiste en la separación longitudinal de la capa media muscular de la aorta por una columna de sangre.

• Esta disección puede propagarse proximalmente (pudiendo resultar en insuficiencia aórtica, bloqueo de arterias coronarias o taponamiento cardíaco)

• o distalmente (pudiendo afectar el origen de varias arterias).

  
  

• También puede romperse internamente de regreso al lumen aórtico

• o externamente (por ejemplo, en el mediastino, lo que lleva a una rápida exanguinación).

Más del 70% de los pacientes tienen antecedentes de hipertensión.

Ocurre con más frecuencia en aquellos con válvula aórtica bicúspide, síndrome de Marfan o síndrome de Ehlers-Danlos.

Hasta el 20% ocurren después de una cirugía cardíaca reciente o una angiografía/angioplastia reciente.

Considerarla en cualquier paciente embarazada con dolor torácico, de espalda o cuello grave e inexplicado.

La disección se puede clasificar como Stanford tipo 'A' o 'B', dependiendo de si la aorta ascendente está involucrada o no, respectivamente.

La mortalidad global es del 30% (35% tipo A y 15% tipo B).

Presentación clínica 

• puede imitar un infarto de miocardio (IM), requiriendo un alto índice de sospecha.

• Típicamente se presenta con un dolor agudo, desgarrador o lacerante de inicio abrupto (máximo al inicio) en el pecho anterior o posterior.

  • La migración del dolor puede reflejar la extensión de la disección.

• El síncope ocurre en aproximadamente el 10% de los pacientes, a veces en ausencia de dolor.

• Ocasionalmente, los pacientes pueden presentar un déficit neurológico asociado con dolor torácico.

Las investigaciones relevantes incluyen:

• Radiografía de tórax (CXR): Suele ser anormal.

  • Puede mostrar un mediastino ensanchado o anormal (presente en >75%), una aorta con 'doble nudillo'

  • derrame pleural izquierdo (aproximadamente 20%)

  • desviación de la tráquea o sonda nasogástrica (SNG) hacia la derecha.

  • Una separación de más de 5mm entre dos partes de la pared de una aorta calcificada es el 'signo del calcio'.

  • Sin embargo, se menciona que aproximadamente el 8-12% de los pacientes con disección aórtica tienen una CXR normal.

    
    

• ECG: Puede demostrar IM, hipertrofia ventricular izquierda (LVH) o isquemia.

  • Aproximadamente el 30% de los pacientes con disección aórtica tienen un ECG normal.

    
    

  Diagnóstico definitivo: Angiografía por TC o angiografía formal.

  
  

El manejo de emergencia ante la sospecha de disección aórtica implica:

• Administrar oxígeno por mascarilla facial según corresponda.

• Insertar 2 cánulas IV de calibre grueso (14G).

• Reservar sangre (cross-match) para 6 unidades e informar al banco de sangre de la sospecha diagnóstica.

• Administrar morfina IV y titular según respuesta

  • ± antiemético

• Llamar al equipo cardiotorácico y al cardiólogo en una etapa temprana.

• Insertar una línea arterial (preferiblemente en la arteria radial derecha).

• Discutir el control de la presión arterial con los equipos especialistas

  • por ejemplo, infusión de labetalol.

• Organizar investigaciones adicionales basándose en el consejo del especialista (por ejemplo, aortografía, ecocardiograma, TC, RM).

El tratamiento generalmente consiste en:

• un abordaje quirúrgico para las disecciones tipo A

• las lesiones tipo B suelen tratarse médicamente.