La pandemia por coronavirus, está aquí, y no debemos de entrar en pánico.
Si debemos, y por obligación cívica, moral y profesional, saber acudir a instancias hospitalarias, con conocimiento de causa.
Debemos de tener en cuenta los siguientes parámetros en cuanto a la identificación correcta de los pacientes en los siguientes términos:
1.- Paciente sospechoso por Covid-19:
Paciente con síntomas leves:
A) Paciente con infección respiratoria aguda, con fiebre, tos seca, y malestar generalizado.
B) Sospecha de enfermedad pulmonar parenquimatosa.
C) Antecedente de viaje reciente a la península arábiga, china, Taiwan.
D) Dicho proceso infeccioso no puede ser explicado o identificado por otro agente patógeno aparentemente.
2.- Paciente con cuadro de neumonía severa:
A) Paciente adolescente o adulto con infección acompañada de fiebre mayor a 38.5gc, tos, malestar generalizado, mialgias, Ritmo respiratorio superior a 30 ventilaciones por minuto, Distress respiratorio severo, saturación de oxígeno por debajo del 90%.
3.- Síndrome de distress agudo respiratorio severo.
Características principales.
A) Curso aproximado de 1 semana entre el inicio de los síntomas y la manifestación total del cuadro respiratorio severo.
B) Imagenología por Distress respiratorio: Presencia de opacidades bilaterales, múltiples infiltrados pulmonares alveolares difusos.
Pie de foto: Paciente con criterios de neumonía y síndrome de distress agudo respiratorio severo.
4.- Como implementar el control de la infección por niveles:
Precauciones Standard para profesionales de salud:
HAY QUE REALIZAR EL LAVADO DE MANOS HASTA 20 VECES AL DÍA!!!
ANTE PACIENTE SOSPECHOSO DE CASO POR COVID-19 HAY QUE MANTENER EL AISLAMIENTO ESTRICTO.
A) Realizar higiene de manos en personal de salud al menos unas 20 veces al día.
B) Uso de mascarillas y equipo de protección personal (ppe).
C) Evitar el contacto directo con sangre, saliva, secreciones respiratorias.
D) Uso de protección facial, mascarilla de alto flujo (N95 y superiores).
E) Aislar al paciente que se encuentre con síntomas sospechosos de Covid-19.
F) Toma de muestras al paciente sospechoso y envío de la misma para procesamiento.
G) Reconocimiento temprano del caso.
H) Control de la fuente de infección y evitar su diseminación.
I) Alertar a los profesionales de la salud, si existe sospecha de cualquier evidencia de clínica enfocada a Covid-19
4.- Manejo del Distress Respiratorio severo.
A) Reconocer la severidad del caso, especialmente cuando el SDRA no pueda ser manejado solamente por oxígeno suplementario.
A) Parámetro de FiO2 Alta en valores aproximados de (0.60 a 0.95).
C) Tener en cuenta las comorbilidades de los pacientes y establecer controles estrictos de tratamiento para dichas patologías, (Hipertensión Arterial, EPOC, Asma, Fibrosis pulmonar, Insuficiencia cardíaca congestiva, antecedente de infecciones respiratorias graves, inmunosupresión, hipotiroidismo).
D) Manejo de ventilación mecánica asistida no invasiva.
E) Realizar preoxigenación al 100% Fi=2 al menos por 4-5 minutos previos, con dispositivo bolsa-válvula- mascarilla, y proceder a secuencia de intubación rápida.
F) Estrategia de bajo volumen, y baja presión de ventilación, con metas de volumen tidal de aproximadamente 6ml/kg, pplat menor a 30cms de H2O, SpO2 88-94%.
5.- Manejo de Shock Séptico en Covid-19.
A) Reconocer los signos identificativos como hipotensión, (presión sistólica menor a 90 mmHg), hipoperfusión (concentración del lactato sérico mayor a 4mmol/l), déficit neurológico, dificultad ventilatoria (hipo/hiperventilación).
B) Monitoreo de la presión venosa central, y medida en base al aporte de cristaloides, con medida del gasto cardíaco.
C) Aporte de cristaloides, especialmente solución Hartmann, darse los bolos de solución de manera escalonada, evitando, siempre, la sobrecarga de líquidos y complicación cardiopulmonar.
D) Los vasopresores están indicados y recomendados para su manejo preferentemente por medio de línea venosa central, con rangos controlados y monitoreo estricto de la presión arterial. El manejo agresivo suele ser contraproducente
E) El uso de Corticoides se encuentra aún en vías de desarrollo e investigación para ser manejado por protocolos paciente-específico. No se recomienda su uso o implementación temprana.
F) La ventilación mecánica en el síndrome de distrés respiratorio agudo supone una elevación de la presión alveolar y transpulmonar que condiciona una alteración en la circulación pulmonar y supone una sobrecarga importante para la función del ventrículo derecho que puede fracasar dando lugar al cuadro clínico de cor pulmonale agudo.
A recordar:
El choque séptico es fundamentalmente una forma de choque distributivo y está caracterizado por aporte tisular de oxígeno inefectivo, asociado a vasodilatación periférica con gasto cardiaco aumentado.
La vasodilatación y la disminución del tono arteriolar ocurre como consecuencia de la liberación de substancias tales como oxido nítrico, prostaciclinas y bradicininas.
Además, la activación de canales de potasio ATP-sensibles en el músculo liso vascular y la disminución de los niveles endógenos de vasopresina puede resultar en choque vasopléjico.
En el choque séptico existe una compleja interacción entre vasodilatación patológica, hipovolemia relativa y absoluta, disfunción miocárdica, mal distribución del flujo sanguíneo y anormalidades microcirculatorias, esto último puede conducir a mal distribución del gasto cardíaco, aún después de una adecuada reposición de volumen.
El modo ventilatorio se debe ajustar en cada paciente según su situación hemodinámica y sus características específicas de mecánica pulmonar, de modo que, se debe distinguir qué pacientes tienen pulmones realmente reclutables mediante el empleo de niveles más elevados de PEEP, se deben evitar la elevaciones innecesarias de la presión transpulmonar, se debe evitar el colapso del tejido pulmonar y fundamentalmente se deben evitar los fenómenos de sobredistensión pulmonar.
Cabe mencionar que existen 3 aspectos fundamentales al tratar pacientes con shock séptico:
A) Reanimación hídrica guiada.
B) Terapia Vasopresora.
C) Terapia Inotrópica.
La presión arterial media (PAM) es el punto final de la terapia vasopresora, sin embargo, hay que tener en cuenta que la presión arterial no siempre refleja un adecuado flujo sanguíneo microcirculatorio en especial en pacientes con sepsis.
Además, el nivel preciso de la PAM como objetivo de reanimación no necesariamente es el mismo en todos los pacientes.
Debemos de recordar, que debido al estado de contingencia que vivimos actualmente, no se dispone de los medio totales suficientes para lograr dar y mantener el servicio de sala de choque, sala de urgencias y de cuidados intensivos, por lo que debemos actuar antes que nada haciendo labor preventiva, más no correctiva, ante la imposibilidad física de otorgar la atención a miles de pacientes que presenten evidencia de complicaciones cardiovasculares y pulmonares en Covid-19.
Bibliografía del tema:
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