MANUAL DE EMERGENCIAS 2024
Manejo de los Cuidados paliativos - náuseas y vómitos
Evaluación del paciente:
Historia clínica y exploración física: Realizar una anamnesis detallada sobre la aparición, frecuencia, intensidad, factores desencadenantes y asociados de las náuseas y los vómitos. Examinar los síntomas relacionados, como reflujo, saciedad temprana, cefalea, confusión o distensión abdominal.
Investigaciones complementarias: Según el estado del paciente, considerar análisis de sangre para descartar causas metabólicas, como hipercalcemia o insuficiencia renal, o pruebas de función hepática y nivel de glucosa en sangre. Excluir posibles infecciones urinarias y realizar estudios de imágenes (como ecografías para detectar ascitis o radiografías para detectar obstrucciones) si son pertinentes.
Decisión de tratamiento:
Evaluación de la causa: Determinar si es posible y apropiado tratar la causa subyacente de las náuseas y vómitos o si el enfoque principal debe ser el manejo sintomático.
Factores a considerar:
Etapa de la enfermedad y el pronóstico del paciente.
Deseos del paciente y su familia.
La urgencia del tratamiento, sobre todo en casos de síntomas graves o complicaciones (deshidratación, mala nutrición).
La opinión del equipo multidisciplinario sobre las opciones de tratamiento.
Medidas no farmacológicas:
Ambiente: Crear un ambiente tranquilo y alejado del área de preparación o consumo de alimentos, ya que los olores y la vista de la comida pueden exacerbar las náuseas.
Alimentación: Fomentar el consumo de porciones pequeñas en lugar de grandes comidas, prefiriendo alimentos ligeros y carbohidratos. Ofrecer bebidas gaseosas frías como opción preferida frente a las bebidas calientes o sin gas.
Relajación: Técnicas de relajación, como ejercicios respiratorios, pueden ser útiles, especialmente en casos de náuseas anticipatorias.
Complementos terapéuticos: Terapias complementarias como acupresión o bandas de presión en la muñeca pueden ser beneficiosas.
Tratamiento farmacológico:
Elección de antieméticos: Basada en la causa subyacente de las náuseas, si se identifica. Los antieméticos deben administrarse regularmente y a demanda, revisarse cada 24 horas y continuar hasta que los síntomas se hayan controlado completamente.
Haloperidol: Indicado para náuseas por causas químicas, como las inducidas por medicamentos o trastornos metabólicos.
Metoclopramida: Útil para estasis gástrica o distensión abdominal.
Ciclizina: Apropiada para náuseas por aumento de presión intracraneal o trastornos vestibulares.
Levomepromazina: Utilizada en náuseas más complejas o de origen incierto, especialmente en cuidados paliativos al final de la vida.
Optimización del tratamiento: Si el antiemético elegido no es efectivo, ajustar la dosis, cambiar la vía de administración (por ejemplo, a subcutánea) o cambiar el fármaco. En muchos casos, puede ser necesario combinar antieméticos con acciones complementarias.
Control de las complicaciones:
Deshidratación: Si es necesario, se puede considerar la hidratación parenteral para mantener la estabilidad del paciente.
Desequilibrio electrolítico: Evaluar y corregir desequilibrios como la alcalosis metabólica en casos de vómitos prolongados o severos.
Desnutrición: Monitorear la ingesta calórica y de líquidos, ajustando la dieta según las necesidades y capacidades del paciente.
Diagnóstico
El diagnóstico de las náuseas y vómitos en el contexto de los cuidados paliativos implica la identificación del mecanismo fisiológico y la causa subyacente. Es crucial tener en cuenta que puede haber más de una causa, y que estas pueden actuar a través de diferentes vías receptoras. Entre las causas más comunes en cuidados paliativos se incluyen:
Causas químicas: Medicamentos como opioides, citotóxicos, antibióticos o alteraciones metabólicas como la hipercalcemia o insuficiencia renal.
Irritación o distensión gastrointestinal: Estasis gástrica por ascitis, hepatomegalia, o efectos secundarios de medicamentos (anticolinérgicos, opioides).
Obstrucción intestinal: Puede ser mecánica o debida a fallo peristáltico, produciendo síntomas como dolor abdominal, distensión y vómitos.
Aumento de la presión intracraneal: Relacionada con metástasis cerebrales, tumores o hemorragias.
Trastornos del movimiento: Asociados a opioides o enfermedades vestibulares.
Ansiedad: Puede causar náuseas anticipatorias, especialmente antes de tratamientos como la quimioterapia.
El diagnóstico también implica realizar una evaluación física detallada que incluya un examen abdominal, revisión de los niveles de hidratación y función neurológica, y descartar la presencia de signos clínicos como fiebre, rigores, o taquicardia
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de las náuseas y vómitos en cuidados paliativos abarca una amplia gama de condiciones, muchas de las cuales pueden coexistir. Algunas de las causas principales incluyen:
Estasis gástrica: Náuseas con vómitos ocasionales de gran volumen, acompañados de plenitud epigástrica y alivio tras el vómito.
Obstrucción intestinal: Náuseas intermitentes, vómitos feculentos, dolor abdominal, y distensión en casos avanzados.
Presión intracraneal elevada: Vómitos matutinos sin esfuerzo y cefalea, con posibles signos neurológicos.
Causas químicas o metabólicas: Náuseas constantes, inducidas por medicamentos como opioides o por desequilibrios metabólicos como la hipercalcemia.
Náuseas anticipatorias: Asociadas a la ansiedad, frecuentemente antes de tratamientos como la quimioterapia.
Definición
Las náuseas son una sensación desagradable de necesidad de vomitar, a menudo acompañada de síntomas autonómicos como sudoración fría, salivación excesiva, taquicardia y palidez. El vómito o emesis es la expulsión forzada del contenido del estómago a través de la boca. Es el resultado de la contracción coordinada de los músculos abdominales y diafragmáticos, junto con la relajación del esfínter esofágico inferior.
En los cuidados paliativos, las náuseas y vómitos son síntomas comunes que pueden originarse de múltiples factores, como medicamentos, obstrucciones mecánicas o alteraciones metabólicas. El manejo de estos síntomas no solo busca aliviar la incomodidad, sino también mejorar la calidad de vida del paciente, especialmente en las fases avanzadas de la enfermedad.
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