Cuidados paliativos - estreñimiento

MANUAL DE EMERGENCIAS 2024

Manejo los Cuidados paliativos - estreñimiento

1. Evaluación del paciente:

   
   

   • Historia clínica: Se debe obtener información detallada sobre la frecuencia, consistencia y características de las heces, la presencia de dolor o esfuerzo durante la defecación, sangre o moco en las heces, así como la sensación de evacuación incompleta. También se deben investigar síntomas asociados como malestar general, flatulencia, dolor abdominal, distensión abdominal, anorexia, náuseas, vómitos, halitosis, incontinencia fecal (diarrea por desbordamiento) y empeoramiento de la confusión o angustia.

     
     

   • Exploración física: Es fundamental realizar una exploración abdominal para identificar masas fecales y descartar complicaciones como la obstrucción intestinal o la impactación fecal. En algunos casos, un examen rectal puede ser necesario para detectar masas fecales, aunque debe evitarse en pacientes con enfermedades anorrectales, trombocitopenia o aquellos en quimioterapia.

     
     

2. Identificación de causas contribuyentes:

   
   

   • Factores relacionados con la enfermedad: Deshidratación, falta de movilidad, ingesta insuficiente de fibra, debilidad, dificultad respiratoria (disnea), confusión, depresión, uso de la cuña y falta de privacidad pueden agravar el estreñimiento en pacientes en cuidados paliativos.

     
     

   • Efectos secundarios de los medicamentos: El uso de opioides, anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, antiácidos que contienen calcio o aluminio, diuréticos y algunos agentes quimioterapéuticos, como los alcaloides de la vinca, son causas comunes de estreñimiento en esta población.

     
     

3. Manejo inicial:

   
   

   • Modificación de factores contribuyentes: Es importante ajustar la dieta del paciente (aumentar la ingesta de líquidos y fibra, si es posible), proporcionar privacidad adecuada para la defecación y tratar condiciones concomitantes como fisuras anales o hemorroides.

     
     

   • Uso de laxantes:

     
     

     • El tratamiento de primera línea suele incluir un laxante estimulante como senósidos (senna), a menudo combinado con un laxante osmótico como lactulosa. Se debe ajustar la dosis en función de la respuesta del paciente, con el objetivo de lograr una defecación cómoda sin colico.

     • Si la respuesta es insuficiente, se puede agregar un macrogol para ablandar las heces y mejorar el tránsito intestinal.

     • En pacientes que reciben opioides, se recomienda aumentar la dosis del laxante conforme se incremente la dosis del opioide, para prevenir el estreñimiento inducido por opioides.

       
       

4. Manejo de la impactación fecal:

   
   

   • Impactación leve: Se puede utilizar un supositorio de bisacodilo o un enema de citrato sódico.

   • Impactación moderada: Puede requerir la administración de un enema de aceite de cacahuete (araquís) calentado, si no existe alergia a los frutos secos, para suavizar y lubricar las heces, facilitando su evacuación.

   • Impactación severa: En casos más graves, puede ser necesario un tratamiento más invasivo, como el uso de laxantes estimulantes o la extracción manual.

     
     

5. Prevención del estreñimiento:

   
   

   • En pacientes que inician tratamiento con opioides u otros medicamentos constipantes, es fundamental prescribir un laxante preventivo. Los laxantes como senósidos deben iniciarse al mismo tiempo que los opioides para evitar la aparición de estreñimiento severo. Se debe ajustar la dosis de laxante de acuerdo con el incremento de la dosis de opioides para asegurar una evacuación regular.

     
     

Diagnóstico

El diagnóstico de estreñimiento en el contexto de los cuidados paliativos se basa en la identificación de síntomas como:

• Heces duras, incómodas o difíciles de expulsar con menos frecuencia de lo habitual, o la sensación de evacuación incompleta.

• La presencia de síntomas asociados, como malestar general, flatulencia, dolor abdominal cólico, distensión abdominal, anorexia, náuseas, vómitos y halitosis. La incontinencia fecal por desbordamiento es un síntoma común cuando hay impactación fecal.

• Síntomas urinarios: como aumento de la frecuencia urinaria o retención de orina, que pueden estar relacionados con el estreñimiento severo.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial debe excluir otras condiciones que podrían presentar síntomas similares:

• Impactación fecal: Indicada por la presencia de heces duras y masas palpables abdominales o rectales. Es importante detectar esto con un examen físico o rectal, aunque debe evitarse en pacientes que están recibiendo quimioterapia o tienen trombocitopenia.

• Obstrucción intestinal: Se debe sospechar si el paciente presenta distensión abdominal, ausencia de emisión de gases, dolor cólico abdominal, náuseas o vómitos fecaloides, y cambios en los sonidos intestinales.

• Trastornos anorrectales: Hemorroides, fisuras anales o tumores locales pueden agravar el proceso de evacuación y empeorar el estreñimiento, lo que también debe ser evaluado.

  
  

Definición

El estreñimiento es la defecación que resulta insatisfactoria debido a la infrecuencia de las heces, dificultad en la expulsión de las mismas o la sensación de evacuación incompleta. Las heces suelen ser duras y secas, y pueden variar en tamaño, siendo anormalmente grandes o pequeñas.

En pacientes bajo cuidados paliativos, el estreñimiento es un problema prevalente que afecta aproximadamente al 80% de los pacientes con cáncer en algún momento, especialmente debido al uso de medicamentos constipantes como los opioides. Además de los medicamentos, factores como la deshidratación, la inmovilidad y la compresión tumoral directa sobre el tracto gastrointestinal contribuyen a su desarrollo.