MANUAL DE EMERGENCIAS 2024
Manejo de la Cojera aguda en la infancia
Evaluación inicial:
La cojera es un síntoma común en la infancia que puede deberse a una amplia gama de causas, desde condiciones autolimitadas hasta enfermedades graves. Es esencial una evaluación inicial exhaustiva para identificar la causa subyacente.
La historia clínica debe centrarse en la duración de la cojera, la presencia de dolor, cualquier antecedente de traumatismo, la evolución de los síntomas y cualquier señal de alarma, como fiebre, pérdida de peso o síntomas sistémicos.
El examen físico debe ser integral, con especial atención a la movilidad de las articulaciones, la presencia de inflamación, la capacidad para soportar peso, la simetría en el rango de movimiento y cualquier anormalidad observada en la marcha.
Los síntomas de alarma que sugieren patología grave incluyen fiebre, dolor nocturno que despierta al niño, pérdida de peso, rigidez matutina, enrojecimiento o hinchazón de las articulaciones, incapacidad para soportar peso y la presencia de una masa palpable.
Sinovitis transitoria:
La sinovitis transitoria es una de las causas más comunes de cojera aguda en niños de 3 a 9 años, generalmente autolimitada. Si el niño está afebril, es capaz de soportar peso y la cojera ha estado presente durante menos de 72 horas, se puede manejar en atención primaria.
El tratamiento incluye reposo y analgésicos simples como paracetamol o ibuprofeno. Se debe advertir a los padres que si los síntomas empeoran o si aparece fiebre, el niño debe ser llevado a urgencias inmediatamente. Si los síntomas mejoran en 48 horas, se debe realizar una revisión a la semana para confirmar la resolución completa de la cojera.
Trauma o dolor focal:
Si hay historia de traumatismo o dolor focal en una articulación o hueso, se debe considerar una radiografía para descartar fracturas. Las fracturas sutiles como la “fractura del niño que empieza a caminar” pueden ser difíciles de detectar inicialmente, pero deben sospecharse en niños pequeños que se niegan a caminar o tienen dolor a la palpación.
En caso de persistencia de la cojera o si la radiografía es normal, se debe referir al niño a ortopedia pediátrica o reumatología para una evaluación más detallada.
Referencias a especialistas:
Los niños que presentan fiebre, señales de alarma de patologías graves (como sepsis, artritis séptica, o malignidad) o si la causa de la cojera no puede manejarse en atención primaria, deben ser referidos urgentemente a un especialista para su evaluación.
Los niños menores de 3 años requieren atención especial, ya que la sinovitis transitoria es rara en este grupo, y se debe descartar con mayor frecuencia la artritis séptica. En niños mayores de 9 años con dolor en la cadera y limitación de los movimientos, especialmente en la rotación interna, se debe descartar una epifisiolisis femoral superior.
Condiciones recurrentes:
En niños con episodios recurrentes de cojera o cuando el diagnóstico no está claro, se recomienda la referencia a un especialista en ortopedia pediátrica o reumatología para una evaluación más profunda.
Diagnóstico
Historia clínica:
Preguntar sobre la duración y evolución de la cojera, buscando detalles como el inicio agudo o gradual, y la relación con eventos recientes como infecciones virales o traumatismos.
Indagar sobre la localización y severidad del dolor. El dolor nocturno que despierta al niño puede ser un signo de malignidad. El dolor que empeora con la actividad y mejora con el reposo puede estar relacionado con trauma o infección.
Antecedentes de enfermedades familiares como artritis reumatoide juvenil o distrofias musculares también son importantes, ya que estas condiciones pueden predisponer a cojera.
Examen físico:
El examen debe incluir una evaluación general, buscando signos de fiebre, taquicardia, palidez, linfadenopatías o erupciones cutáneas. El peso y altura del niño deben compararse con medidas previas para identificar signos de enfermedad crónica.
Un examen musculoesquelético integral debe enfocarse en la simetría de las extremidades, la presencia de hinchazón, eritema, deformidades o discrepancias en la longitud de las piernas. La palpación de las articulaciones y el rango de movimiento articular son esenciales para evaluar posibles fuentes de dolor.
Movilidad y marcha:
Evaluar la marcha del niño es clave para identificar el tipo de cojera. La cojera antálgica es la más común y se caracteriza por acortar la fase de apoyo para evitar el dolor.
El movimiento de las articulaciones debe ser evaluado cuidadosamente, con especial atención a la cadera, ya que el dolor referido desde la cadera a la rodilla es común en condiciones como la sinovitis transitoria.
Diagnóstico Diferencial
Niños menores de 3 años:
Fracturas: Las fracturas por torsión, como la fractura del niño que empieza a caminar, son comunes y se presentan con dolor y cojera. Siempre se debe considerar la posibilidad de maltrato infantil si los hallazgos no coinciden con la historia proporcionada.
Displasia del desarrollo de la cadera: Los niños con esta condición pueden presentar una cojera a medida que comienzan a caminar. Se debe buscar signos como pliegues cutáneos asimétricos y limitación en la abducción de la cadera.
Niños de 3 a 10 años:
Sinovitis transitoria: Es una causa común de cojera en niños previamente sanos y generalmente sigue a una infección viral.
Enfermedad de Perthes: Afección donde la cabeza del fémur sufre necrosis avascular. Suele presentarse con dolor en la ingle o la rodilla, junto con cojera progresiva.
Adolescentes (10-18 años):
Epifisiolisis femoral superior: Afecta la unión entre la cabeza y el cuello femoral, causando dolor y cojera. Es más común en adolescentes con sobrepeso y puede progresar rápidamente si no se trata.
Osteocondritis disecante: Se produce cuando un fragmento de hueso se separa, lo que causa dolor y cojera. Es más frecuente en la rodilla de adolescentes activos.
Cualquier edad:
Artritis séptica y osteomielitis: Son emergencias médicas que pueden provocar cojera, dolor severo y fiebre.
Malignidad: Tumores óseos o hematológicos, como osteosarcomas o leucemias, pueden presentarse con dolor nocturno, fiebre y cojera persistente.
Definición
Una cojera se define como una marcha asimétrica que se desvía de un patrón de marcha normal para la edad del niño. Es un signo clínico que puede deberse a dolor, debilidad o deformidad como resultado de una variedad de condiciones, desde causas benignas hasta patologías graves.
La cojera antálgica, caracterizada por acortar la fase de apoyo en respuesta al dolor, es la forma más común de cojera en niños y suele asociarse con lesiones o infecciones. Otros tipos de cojera incluyen la marcha de Trendelenburg, que sugiere patología en la cadera, y la marcha en steppage, que indica debilidad neuromuscular.
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