Bloqueo de Nervios Digitales.

• El bloqueo de nervios digitales es una técnica de anestesia local que se utiliza con mucha frecuencia en el Servicio de Urgencias (ED) para anestesiar completamente un dedo (de la mano o del pie).

• Es especialmente útil para realizar operaciones sencillas en los dedos de las manos y los pies. T

• ambién es muy eficaz para lesiones dolorosas en los dedos, como las lesiones por aplastamiento, y para procedimientos en el pie donde la infiltración local directa puede ser muy dolorosa e insatisfactoria.

• Es una técnica extremadamente efectiva en niños.

Concepto y Anatomía

Esta técnica implica bloquear los nervios específicos que dan sensibilidad al dedo o al pie. Los nervios digitales comunes se encuentran entre los metacarpianos en la mano y se dividen en nervios digitales justo antes de llegar a los espacios interdigitales. En los dedos de las manos, los nervios digitales están muy cerca de las arterias digitales. Un nervio digital dorsal y uno palmar recorren cada lado del dedo y el pulgar; de manera similar, hay nervios dorsales y plantares en los dedos de los pies. Al inyectar anestésico local cerca de estos nervios, se bloquea la transmisión de señales de dolor.

Procedimiento General y Técnicas

Como con cualquier bloqueo nervioso, no debes intentar este procedimiento a menos que hayas sido entrenado y evaluado como competente. Se requiere un conocimiento profundo de la anatomía del nervio para saber exactamente dónde colocar la aguja y qué estructuras están en riesgo. El equipo básico incluye una aguja (por ejemplo, 24G o 23G), una jeringa (por ejemplo, 5mL o 10mL), anestésico local, guantes y solución antiséptica.

Existen varias aproximaciones descritas:

1. Aproximación Dorsal Bilateral (Tradicional):

   • Se aborda el nervio desde el lado dorsal del dedo.

   • Se inserta la aguja lateral a la falange, con un ligero ángulo medial para acercarse al nervio.

   • Es crucial aspirar antes de inyectar para asegurarse de no estar en un vaso sanguíneo.

   • Se inyecta un pequeño volumen de anestésico local (AL) y se retira la aguja mientras se inyecta lentamente.

   • Se repite el procedimiento en el otro lado del dedo.

   • A menudo, se necesita una inyección subcutánea adicional a través del dorso de la base de la falange proximal para bloquear los nervios digitales dorsales y sus ramas, lo cual es necesario para anestesiar el dorso del dedo proximal a la falange media.

2. Bloqueo Digital de Inyección Única (Volar):

   • Proporciona anestesia de la falange distal y la articulación interfalángica distal (DIP).

   • Pellizca los tejidos blandos justo distal al pliegue cutáneo proximal volar.

   • Inserta una aguja de 25G justo debajo de la piel en el punto medio del pliegue cutáneo.

   • Inyecta 2-3mL de AL (por ejemplo, bupivacaína al 0.5%).

   • Masajea el AL en los tejidos blandos.

3. Bloqueo Digital a Nivel Metacarpiano:

   • Los nervios digitales se pueden bloquear donde discurren en los espacios interdigitales entre los metacarpianos.

   • Inserta una aguja delgada en la palma a través del pliegue palmar distal, entre los tendones flexores de los dedos adyacentes.

   • Inyectar 3-4mL de lidocaína al 1% sin adrenalina bloqueará los lados adyacentes de esos dos dedos. El inicio de la anestesia es de 5-10 minutos.

   • Alternativamente, se puede usar una aproximación dorsal, que a menudo se prefiere por ser menos dolorosa, pero tiene un mayor riesgo de punción venosa inadvertida y requiere una inyección más profunda.

Anestésicos Locales y Dosificación

• La lidocaína al 1% sin adrenalina se usa a menudo.

• La bupivacaína al 0.5% sin adrenalina es preferible porque es menos dolorosa al inyectar y proporciona una anestesia y analgesia prolongadas (duración de 3 a 8 horas). No debe usarse bupivacaína para el bloqueo de Bier.

• La dosis para un adulto es típicamente 1-2mL de AL en cada lado del dedo, pulgar o dedo gordo del pie. El volumen máximo que se puede usar en un dedo, pulgar o dedo gordo del pie es 5mL. Usa volúmenes más pequeños en los otros dedos del pie o en niños. Para el bloqueo a nivel metacarpiano, se usan 3-4mL, y para la inyección única volar, 2-3mL. Asegúrate siempre de calcular el volumen máximo que se puede usar antes de comenzar, especialmente en niños, para no exceder las dosis máximas seguras. Las dosis máximas seguras de bupivacaína son 150mg para un adulto en forma (30mL de 0.5%) o 2mg/kg para un niño, y para lidocaína son 200mg (20mL de 1%) (aunque la fuente no proporciona explícitamente la dosis máxima de lidocaína sin adrenalina, la dosis con adrenalina es 500mg).

Adrenalina:

• La recomendación tradicional es nunca usar adrenalina ni ningún otro vasoconstrictor en los bloqueos nerviosos digitales debido al riesgo de isquemia.

• Aunque algunos cirujanos de mano la han utilizado sin incidentes para reducir el sangrado, se aconseja el uso de AL sin adrenalina para el uso rutinario en dedos de manos y pies para evitar preocupaciones sobre la isquemia.

Inicio de la Anestesia:

• La anestesia suele desarrollarse después de 5-10 minutos. Los nervios pequeños pueden bloquearse en 5 minutos, pero los nervios grandes pueden tardar hasta 40 minutos.

• Cuando el bloqueo funciona, las fibras nerviosas autonómicas también se bloquean, por lo que la piel del dedo se siente seca y caliente.

• No pruebes la sensación antes de que se espere que el bloqueo sea efectivo. Si la anestesia sigue siendo inadecuada después de esperar, puede ser necesaria otra inyección.

Consideraciones Adicionales:

• La infiltración lenta y en pequeñas dosis incrementales, usar agujas de pequeño calibre, calentar el AL a temperatura ambiente y usar anestesia tópica previa pueden ayudar a reducir el dolor de la inyección. Ofrecer Entonox® también puede ser útil.

• El término "bloqueo en anillo" (ring block) se usa a menudo pero es incorrecto, ya que implica inyectar AL en un anillo alrededor del dedo, lo cual es innecesario y podría causar isquemia por compresión vascular.

• Si un bloqueo falla, considera esperar más tiempo o dar otra inyección. Antes de dar más AL, revisa la anatomía, considera usar guía por ultrasonido (aunque es innecesaria para bloqueos digitales simples) y verifica que no excederás la dosis máxima segura.

• No dejes al paciente solo mientras esperas a que el bloqueo haga efecto.

• Documenta claramente la hora, el sitio de la inyección, el tipo y la cantidad de AL administrado.

• Observa al paciente cuidadosamente para detectar signos de toxicidad del anestésico local. Los síntomas pueden ocurrir algún tiempo después de la inyección.

• El consentimiento verbal suele ser adecuado para la mayoría de los procedimientos con AL en el ED.

• Las contraindicaciones para el AL incluyen alergia al AL, hipotensión severa o bloqueo cardíaco completo. La infección o inflamación en el sitio de inyección también es una contraindicación. Ten precaución en pacientes con epilepsia. Evita la prilocaína en metahemoglobinemia.