Asma Aguda

MANUAL DE PEDIATRÍA

El asma es una enfermedad crónica inflamatoria de las vías respiratorias, caracterizada por obstrucción reversible del flujo aéreo y broncoespasmo.En niños, las exacerbaciones suelen ser desencadenadas por infecciones virales respiratorias.

Es común la coexistencia de atopia.En niños menores de 12 meses con sibilancias, es más probable que se trate de bronquiolitis, la cual no responde a broncodilatadores.

Nota ambiental: Los inhaladores en aerosol dosificado (MDI) tienen una alta huella de carbono; cuando sea posible, se prefiere el uso de inhaladores de polvo seco (DPI).

Evaluación

Historia clínica

• Aparición súbita de síntomas tras picadura de insecto o ingestión de alimentos/medicamentos puede sugerir anafilaxia, no solo asma.

  
  

• Medicación utilizada durante el episodio actual: tipo de broncodilatador, dosis, frecuencia y respuesta.

  
  

• Tratamiento preventivo: técnica inhalatoria y adherencia.

  
  

• Desencadenantes: infección de vías aéreas superiores, tabaquismo pasivo, ejercicio, aire frío, alérgenos ambientales.

  
  

• Patrón y evolución de episodios previos:

  
  

  • ≥2 atenciones hospitalarias por asma

    
    

  • Tratamiento intravenoso

    
    

  • Admisión en UCI o intubación

    
    

  • Uso de SABA más de dos veces por semana o >3 cartuchos de MDI por año

    
    

• Presencia de síntomas entre episodios: tos nocturna, sibilancias inducidas por ejercicio, tos matutina

  
  

• Asistencia escolar y actividad física

  
  

• Comorbilidades: anafilaxia, rinitis alérgica

  
  

Examen físico

Las mejores medidas de gravedad son:

• Apariencia general

  
  

• Estado mental

  
  

• Nivel de actividad

  
  

• Trabajo respiratorio (FR, uso de músculos accesorios, retracciones)

  
  

Otros aspectos:

• Evaluar la entrada de aire

  
  

• Intensidad de sibilancias, pulso paradójico y PEF no son parámetros confiables

  
  

• Un niño con pecho silencioso y aspecto clínico grave puede estar cerca del colapso respiratorio

  
  

• SatO₂, FC y capacidad para hablar son útiles pero menos confiables

  
  

• La taquicardia puede indicar gravedad pero también ser efecto secundario del salbutamol

  
  

Asimetría a la auscultación es frecuente por tapones de moco; si es persistente, considerar cuerpo extraño inhalado o neumotórax

Señales de alerta para diagnósticos alternativos

• Tos productiva

  
  

• Tos aislada

  
  

• Parestesias

  
  

• Dolor torácico

  
  

• Acropaquias

Manejo

Estudios

• En general, no se requieren estudios complementarios

  
  

• Radiografía de tórax no está indicada de rutina

  
  

• Los estudios de sangre son raramente necesarios

  
  

• Gases arteriales son molestos, pueden descompensar al paciente y no son prioritarios frente al estado clínico

  
  

• Considerar potasio sérico si ha habido uso prolongado o frecuente de salbutamol(ver Consideraciones adicionales abajo)

  
  

Tratamiento

• MDI de salbutamol estándar: 100 microgramos/puff

  
  

• MDI de bromuro de ipratropio: 21 microgramos/puff

  
  
  
  

Clasificación de la gravedad del asma aguda

Gravedad	Características clínicas
Leve	Trabajo respiratorio levemente aumentado, FR normal, niño activo y alerta
Moderada	Trabajo respiratorio moderado, FR aumentada, activo y alerta
Grave	Trabajo respiratorio marcado, FR aumentada, agitado, pálido, posible anafilaxia
Amenaza vital	Máximo esfuerzo respiratorio, FR elevada, confusión/somnolencia, inmovilidad, cianosis, signos de anafilaxia

Otras consideraciones terapéuticas

• La dexametasona tiene menos vómitos y vida media más larga que prednisona

  
  

• En asma potencialmente fatal, la adrenalina intramuscular puede mejorar el esfuerzo respiratorio y optimizar la eficacia de inhalados

  
  

• Si no hay respuesta al salbutamol, consultar con equipo sénior y considerar diagnósticos alternativos (ej. malformaciones, fibrosis quística, broncomalacia)

  
  

• El salbutamol puede administrarse con mascarilla y espaciador sobre oxígeno nasal

  
  

• Toxicidad por salbutamol: taquicardia, taquipnea, temblores finos; se puede confirmar con:

  
  

  • Hipokalemia

    
    

  • Hiperlactatemia

    
    

  • Acidosis metabólica

    
    

  La hipokalemia suele corregirse rápidamente al reducir el salbutamol

  
  

Magnesio intravenoso (para asma grave o con amenaza vital)

• Sulfato de magnesio al 50%:1 mL = 2 mmol = 500 mg

  
  

• Dosis:0.2 mmol/kg = 50 mg/kg = 0.1 mL/kg (sin diluir)Máximo: 8 mmol

  
  

• Diluir y verificar concentración según guías locales antes de administrar

  
  

Consultar con equipo pediátrico local cuando:

• Asma moderada, grave o con amenaza vital

  
  

• Mala respuesta al salbutamol inhalado

  
  

• Necesidad de oxígeno suplementario

  
  

Considerar traslado cuando:

• Asma grave que requiere tratamiento intravenoso o soporte respiratorio

  
  

• Requerimiento creciente de oxígeno

  
  

• Mala respuesta a salbutamol o dificultad para reducir su uso

• 
  

• Atención requerida supera la capacidad del hospital local

  
  

Criterios de alta

En consulta con un médico sénior, algunos niños pueden ser dados de alta a la hora si:

• Se resuelven todos los signos de gravedad

  
  

• Recuperan actividad normal

  
  

• Los cuidadores tienen conocimientos adecuados y acceso cercano a atención médica

  
  

Para el resto de los pacientes:

• Deben tolerar 3 horas sin necesidad de salbutamol MDI

  
  

• Buena oxigenación: saturación 90–94% puede ser aceptable si el niño está bien clínicamente y respondió al tratamiento

  
  

• Ingesta oral adecuada

  
  

Instrucciones al alta

Educación:

• Evaluar comprensión y cubrir brechas en:

  
  

  • Reconocimiento de síntomas

    
    

  • Cuándo buscar atención médica

    
    

  • Manejo de emergencias

    
    

  • Uso de broncodilatadores y medicación preventiva

    
    

  • Técnica inhalatoria correcta

    
    

Seguimiento:

• Organizar con médico de cabecera o especialista

  
  

• Entregar y explicar el Plan de Acción para Asma actualizado

  
  

  • Incluir manejo del episodio actual

    
    

  • Documentar entrega y discusión en la historia clínica

    
    

• Considerar inscripción en programa comunitario de asma o seguimiento telefónico con Asthma Australia

  
  

• Educar y tratar condiciones atópicas asociadas (rinitis alérgica, anafilaxia)

  El mal control del asma aumenta la morbimortalidad por anafilaxia