VANCOMICINA

 
 INDICACIONES
 
 • Use vancomicina IV para infecciones graves por MRSA siguiendo el consejo del microbiólogo. 
 
 No utilice esta guía si CrCl <10 ml / min o el paciente está en hemodiálisis o diálisis peritoneal. Discuta el caso con Nefrología.
 
 DOSIS
 
 • Como la vancomicina tiene un índice terapéutico estrecho, es imprescindible una dosificación precisa para prevenir la toxicidad
 • Use una calculadora de vancomicina par las dosis.
 • Después de completar el cálculo en la calculadora, imprima el resultado (si es posible) e insértelo en notas del paciente. 
 • Si la calculadora no está disponible, use los Pasos 1–3 a continuación
 • Administre una dosis de carga única seguida de dosis de mantenimiento.
 
 PASO 1 - PESAR AL PACIENTE
 
 • Si no es apto para pesarlo, calcule el peso estimado
 
 PASO 2 – DOSIS de CARGA
 
 • Utilice el peso corporal REAL o ESTIMADO, NO el peso corporal ideal. 
 • Use la Tabla 1 para seleccionar la dosis de carga y el volumen y la duración de la infusión
 • La dosis de carga es independiente de la función renal del paciente.
 
 Tabla 1 
 Actual / estimado peso corporal
 Dosis
 Volumen de cloruro de sodio 0.9%o glucosa 5%
 Duración de infusión
 < 40 kg
 750 mg
 250 ml
 1,5 horas
 40 – 59 kg
 1 g
 250 ml
 2 horas
 60 – 89 kg
 1,5 g
 500 ml
 3 horas
 ≥ 90 kg
 2 g
 500 ml
 4 horas
 
 PASO 3 - DOSIS DE MANTENIMIENTO
 
 • Calcular la función renal usando las ecuaciones a continuación. 
 o NO use TFGe
 • Si la creatinina del paciente < 60 µmol / L use 60 µmol / L como valor mínimo para evitar falsamente produciendo un alto aclaramiento de creatinina
 o Mujeres: 
 
  
 
 • Hombres: 
 
 
  
 
 
 * PESO: use el peso corporal IDEAL  a menos que el paciente parezca tener bajo peso.
 • Si el paciente parece tener bajo peso y está en condiciones de pesarlo, use el peso corporal REAL
 • Si el paciente parece tener bajo peso Y no es apto para pesarlo, ESTIME el peso corporal
 • Según el CrCl calculado, seleccione la dosis de mantenimiento de la Tabla 2
 • La dosis de mantenimiento NO debe ser mayor que la dosis de carga
 
 Administre la primera dosis de mantenimiento 12, 24 o 48 horas después del inicio de la dosis de carga. Para las dosis siga las instrucciones de cada fabricante.
 
 
 PASO 4 - MONITORIZACIÓN DE LA CONCENTRACIÓN DE VANCOMICINA
 
 Concentración mínima objetivo: 10-15 mg / L. En algunas infecciones graves, la concentración mínima objetivo puede ser de hasta 20 mg / L, discuta estos casos con Microbiología.
 
 • Se recomienda la monitorización terapéutica del fármaco para garantizar una concentración sérica adecuada.
 • Los resultados no tienen sentido a menos que la dosis y el tiempo de muestreo se registren con precisión.
 • Controle la creatinina diariamente
 • No espere el resultado antes de administrar la dosis debida inmediatamente después de tomar la muestra, a menos que el paciente presente una insuficiencia renal grave (CrCl <10 ml / min) o diuresis deficiente (<0.5 ml / kg / h)
 • Documente en su historia clínica o hoja de registro de enfermeria:
 o hora de inicio de cada infusión
 o hora de la toma de la muestra
 • Registre en la petición de analítica:
 o dosis de vancomicina
 o fecha y hora de inicio de la infusión administrada por última vez al paciente
 o régimen de dosis
 
 PASO 5 - INTERPRETACIÓN DE CONCENTRACIÓN Y AJUSTE DE DOSIS
 
 • Ver tabla 3
 • Siempre verifique que el historial de dosificación y el tiempo de muestreo sean apropiados antes de interpretar el resultado
 • Si es necesario, solicite ayuda a la farmacia para interpretar el resultado. 
 • Si la función renal está alterada pero es estable, verifique la concentración mínima en días alternos
 • Si la función renal está cambiando rápidamente (empeorando o mejorando), revise el canal concentración diaria para evitar el tratamiento excesivo o insuficiente
 • Si se debe cambiar la dosis, tome más muestras y ajuste en cada caso.
 
 Tabla 3
 Concentración de Vancomicina
 Cambio de dosis sugerido
 < 10 mg / L
 Aumentar la dosis en aproximadamente un 50%; redondear las dosis a la más cercana a 250 mg. 
 Si este aumento de la dosis excede 1,5 g cada 12 horas, Discuta elc aso con Microbiología.
 10 - 15 mg / L
 Mantenga la dosis presente, verifique la función renal diariamente y si estable vuelva a verificar la concentración mínima dos veces por semana
 > 15 mg / L
 Detenga el tratamiento hasta <15 mg / L y busque consejo. Verifique los niveles diariamente a menos que se indique lo contrario