EmergenciasUNO
5 de dic de 20223 min.
RECONOCIMIENTO Y EVALUACIÓN
Síntomas y signos
• Dolor epigástrico +/- irradiado a la espalda.
• Vómitos
• Sensibilidad abdominal / peritonismo.
• Distensión abdominal (más probable en casos severos).
• Decoloración en la región lumbar y / o el área peri-umbilical debido al sangrado hacia espacio retroperitoneal
• Inestabilidad hemodinámica / shock hipovolémico con PA baja (<100 mmHg) y / o taquicardia (> 100 latidos / min)
• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)
Causas
• Cálculos biliares / alcohol (80%)
• Idiopática (10%)
• Iatrogénica (p. Ej., Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; CPRE) (3%)
• Varios (7%):
• Hipertrigliceridemia
• Trauma
• Hiperparatiroidismo
• Viral
• medicamentos (por ejemplo, tiazidas, aminosalicilatos, exenatida)
• pancreatitis crónica
• Cáncer de páncreas
• disfunción del esfínter de Oddi
• páncreas divisum
Investigaciones
• Hemograma completo
• función renal y electrolitos
• amilasa *
• Pruebas de función hepática
• PCR
• glucosa en sangre
• calcio en suero
• gasometría arterial
• Calcular el puntaje de Glasgow para pancreatitis - ver abajo
• Si el paciente está febril, hemocultivo
• ECG
• Radiografía de tórax erecta
• Radiografía abdominal (se puede ver 'asa centinela' del intestino delgado)
• Ecografía abdominal dentro de las 24 horas para identificar
o cálculos biliares
o dilatación del conducto biliar
• Si el diagnóstico no está claro, TAC abdominal.
o La tomografía computarizada temprana no se indica de manera urgente debido al riesgo de insuficiencia renal aguda inducida por contraste.
* Amilasa generalmente > 3 × normal. Las estimaciones más bajas no descartan el diagnóstico porque la amilasa puede caer dentro de las primeras 24–48 h. La amilasa sérica elevada puede ocurrir en úlcera péptica perforada o intestino isquémico, pero generalmente < 3 × normal
Gravedad
• PCR > 150 mg / L 48 h después de la crisis aguda es predictivo de necrosis
• sintomatología sugestiva de inicio de SIRS: taquicardia persistente, taquipnea, pirexia o serie blanca en hemograma elevada.
• Disfunción orgánica persistente
Puntuación de Glasgow modificada para pancreatitis
Para predecir el pronóstico, obtenga 1 punto por cada variable. Un puntaje de > 3 predice, pero no define, un episodio grave de Pancreatitis aguda
Variable
Anote un punto si:
Años
> 55 años
PaO2
<8.0 kPa
Serie Blanca WCC
> 15 × 109 / L
Ca 2+ (sin corregir)
<2.0 mmol / L
ALT
> 100 UI / L
LDH
> 600 UI / L
Glucosa
> 10 mmol / L
Urea
> 16 mmol / L
Albúmina
<32 g / L
Al cambiar el orden de las variables, un mnemónico fácil de recordar es el puntaje de Glasgow:
P = PaO2
A = Age
N = Neutrófilos (WCC)
C = Calcio
R = función Renal (urea)
E = Enzimas (ALT / LDH)
A = Albúmina
S = Sugar (glucosa)
Diagnóstico diferencial
• Cólico biliar o colecistitis aguda
• Úlcera péptica
• Perforación de víscera hueca: estómago, duodeno, intestino grueso y delgado, vesícula biliar (poco frecuente)
• Isquemia intestinal
• Ruptura de Aneurisma aórtico
• Infarto de miocardio
TRATAMIENTO INMEDIATO
Leve
• Administrar líquidos orales según tolerancia. Administrar líquidos por vía intravenosa para compensar el déficit: consulte Fluidoterapia de Mantenimiento.
• En presencia de distensión abdominal o vómitos, drenaje consonda nasogástrica, limite líquidos por vía oral con la mayoría de los líquidos por vía intravenosa.
• Oxígeno para mantener la saturación arterial ( según los requerimientos de base del paciente).
• Analgesia: es posible que se requiera morfina; monitorice respuesta y ajuste la dosis acorde.
Severo
• Medidas adoptadas anteriormente en la presentación LEVE más
• En presencia de disfunción orgánica que no mejora en la reanimación inicial, ingreso en UCI o cuidados críticos Quirúrgicos.
• Insertar Vía Venosa Central (VVC): el grado de shock hipovolémico a menudo se subestima
• Anticipe la necesidad de grandes volúmenes de fluidos IV (cristaloides) para mantener la PVC durante las primeras 24–48 h.
o Si tiene dificultad para mantener CVP y P.A con fluidos cristaloides, discuta el manejo de fluidos con Cuidados Intensivos
• Diuresis con un objetivo > 0.5–1 mL / kg / h
• Evite el uso rutinario de antibióticos por profilaxis y trate solo las infecciones comprobadas.
COMPLICACIONES
• Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA):
o Discuta con UCI
• Insuficiencia renal: consulte Insuficiencia renal aguda.
• Deterioro a pesar de tratamiento máximo de soporte: considere la infección / necrosis pancreática y actúe en consecuencia.
MANEJO TRAS EL ALTA
• CPRE recomendado dentro de las 72 horas en presencia de:
o ataque grave predicho o disfunción orgánica como resultado de cálculos biliares e
o Ictericia y / o
o colangitis y / o
o conductos biliares dilatados
• Si el paciente tiene cálculos biliares, idealmente realizar la Colecistectomía en el mismo ingreso o no más tarde de 2 semanas después de la presentación.
o Para pacientes no aptos para colecistectomía, CPRE y la Esfinterotomía puede proteger contra futuros ataques.
• La tomografía computarizada con contraste puede ayudar a evaluar la gravedad de la pancreatitis en presencia de un curso clínico complicado o para detectar necrosis y se realiza mejor 7-10 días después del inicio del cuadro.
• Remitir a los pacientes con pancreatitis severa a Gastroenterología. El Drenaje percutáneo y / o la necrosectomía del páncreas puede ser necesaria.