Doença Tromboembólica na Grávida

MANUAL DE EMERGÊNCIAS

A gravidez acarreta um risco significativo de desenvolver esta patologia e é uma causa importante de mortalidade materna.

O risco exato em cada trimestre ainda não é totalmente claro, dado que há pouca investigação que envolva mulheres grávidas. No entanto, parece que quanto mais avançada a gestação, maior é o risco de TVP (trombose venosa profunda) e TEP (tromboembolismo pulmonar).

Fatores de risco incluem:

• Cesariana

  
  

• História prévia de TVP ou TEP

  
  

• Antecedentes familiares

  
  

• Repouso prolongado no leito

  
  

A utilização de escalas de probabilidade clínica para TVP ou TEP é dificultada pelo facto de todas as pontuações derivadas excluírem mulheres grávidas. Assim, para o diagnóstico, devem ser realizados exames de imagem em vez da análise do dímero D e avaliação da probabilidade clínica.

A ecografia é o exame inicial mais seguro para TVP. Deve lembrar-se de que para excluir TVP por ultrassonografia, é necessária uma avaliação completa normal (gémeos, fossa poplítea e coxa) ou duas ecografias normais da coxa e fossa poplítea com uma semana de intervalo.

O tromboembolismo pulmonar (TEP) pode manifestar-se com dor torácica ou dispneia.

Infelizmente, estes sintomas não são raros durante a gravidez.

• Uma SpO2 normal em ar ambiente não exclui TEP.

  
  

• Solicitar sempre uma radiografia torácica, pois esta pode revelar outras causas potencialmente perigosas (ex.: pneumotórax) e é necessária para o relatório de cintigrafia ventilação-perfusão (V/Q).

Investigação para TEP:

• Inicia-se com ecografia bilateral dos membros inferiores (sem risco para o feto).

  
  

• Se o resultado for normal, a grávida deve realizar uma cintigrafia V/Q.

  
  

• Se esta não for conclusiva para confirmar ou excluir TEP, deve ser realizada uma angiografia por TAC.

  
  

NOTA do autor: Na minha experiência, os casos de suspeita de TEP ou TVP na grávida são prontamente aceites pelos serviços de Medicina Interna. Siga sempre os protocolos do seu hospital.

Manejo e Tratamento

Durante a investigação de TVP ou TEP, é prática padrão iniciar o tratamento anticoagulante com heparina de baixo peso molecular (HBPM).

A trombólise já foi utilizada com sucesso em mulheres grávidas em situação de peri-paragem cardíaca com um quadro clínico claro de TEP.

Se a paciente não estiver em peri-paragem, deve-se sempre tentar obter imagens diagnósticas.

A varfarina é teratogénica no primeiro trimestre e pode causar hemorragia fetal ou placentária no final da gravidez, pelo que deve ser evitada durante a gestação.