Toxicidad por anestésicos locales

La toxicidad por anestésicos locales es una complicación grave que puede ocurrir.

Resulta de la sobredosis del anestésico local o de una inyección intravascular inadvertida.

Cuándo Ocurre la Toxicidad:

• Puede ocurrir inmediatamente si se realiza una inyección intravascular.

• Sin embargo, los niveles sanguíneos máximos suelen alcanzarse entre 10 y 25 minutos después de la inyección.

• Por lo tanto, la toxicidad puede manifestarse algún tiempo después de la inyección inicial. Las fuentes recomiendan observar al paciente durante al menos 30 minutos después de la inyección. Otra fuente sugiere observar durante 4 horas incluso si el paciente está asintomático después de una inyección con posible riesgo.

Factores que Aumentan el Riesgo de Toxicidad:

Las fuentes mencionan varias situaciones que aumentan el riesgo de toxicidad:

• Niños pequeños.

• Pacientes ancianos o debilitados.

• Bloqueo cardíaco.

• Gasto cardíaco bajo.

• Epilepsia.

• Miastenia gravis.

• Deterioro hepático (ya que los anestésicos locales tipo amida, como la bupivacaína, prilocaína y lidocaína que hemos discutido, se metabolizan principalmente en el hígado) [75, fuera de las fuentes se sabe que los ésteres como la tetracaína se metabolizan por esterasas plasmáticas].

• Porfiria (contraindicación para algunos agentes como el tiopental y etomidato mencionados en relación con la sedación y anestesia general, y como precaución especial para anestésicos locales en general).

• Terapia con antiarrítmicos o betabloqueantes (riesgo de depresión miocárdica).

• Terapia con cimetidina (inhibe el metabolismo de la lidocaína, aunque las fuentes no mencionan su interacción específica con bupivacaína o prilocaína).

• Inyección en tejido inflamado (la inflamación aumenta la perfusión sanguínea, lo que lleva a una rápida eliminación del fármaco del sitio de acción, acortando la duración pero aumentando el riesgo de toxicidad sistémica).

Síntomas y Signos de Toxicidad:

Los síntomas siguen una progresión predecible, apareciendo las características del sistema nervioso central (SNC) antes de la depresión cardiovascular (CVS).

• Sistema Nervioso Central (SNC): Los síntomas iniciales suelen ser neurológicos:

  • Sensación de embriaguez.

  • Entumecimiento de la boca y la lengua (perioral/lingual).

  • Dificultad para hablar (habla arrastrada).

  • Aturdimiento (lightheadedness).

  • Tinnitus (zumbido en los oídos).

  • Confusión.

  • Somnolencia.

  • Alteración visual.

  • Parestesia.

  • Náuseas y vómitos.

  • Contracciones o temblores musculares (muscle twitching/tremors).

  • Pérdida del conocimiento.

  • Convulsiones.

  • Insuficiencia respiratoria y coma.

• Sistema Cardiovascular (CVS):

  • Inicialmente puede haber taquicardia e hipertensión.

  • Posteriormente, hay hipotensión con bradicardia y bloqueo cardíaco.

  • Ocasionalmente pueden ocurrir arritmias ventriculares y paro cardíaco.

  • La cardiotoxicidad está potenciada por la acidosis, hipercapnia e hipoxia.

  • Las fuentes mencionan específicamente que esto ocurre especialmente con la bupivacaína.

• Toxicidad específica por Prilocaína: Aunque generalmente tiene baja toxicidad, dosis altas (generalmente superiores a 600 mg) pueden causar metahemoglobinemia.

Detección Temprana:

Los signos tempranos de toxicidad pueden detectarse si el médico mantiene una conversación con el paciente mientras inyecta el anestésico local. Esto ayuda a identificar síntomas sutiles como el entumecimiento perioral o la dificultad para hablar.

Distinción de la Ansiedad/Síncope:

Ocasionalmente, puede ser difícil distinguir de inmediato entre los efectos de la ansiedad (como síncope o histeria) y los de la toxicidad del fármaco.

Manejo de la Toxicidad por Anestésicos Locales:

Si se produce toxicidad, se debe seguir el siguiente protocolo según las fuentes:

1. Detener el procedimiento inmediatamente.

2. Pedir ayuda.

3. Mantener la vía aérea permeable (clear and maintain the airway).

4. Administrar oxígeno al 100% y asegurar una ventilación pulmonar adecuada.

5. Obtener un acceso IV fiable. Si es posible, tomar una muestra de sangre para urea y electrolitos (U&E).

6. Monitorizar los signos vitales (incluyendo ECG, pulso, PA, frecuencia respiratoria y nivel de conciencia).

7. Si hay convulsiones, asegurar una oxigenación adecuada y administrar lorazepam (dosis para adultos: 2–4 mg IV lenta; niños: 100 microgramos/kg, máximo 4 mg) o diazepam (adultos: 5–10 mg IV lenta; niños: 100 microgramos/kg). Tratar las convulsiones según las guías de estatus epiléptico.

8. Tratar la hipotensión elevando los pies de la camilla. Si la PA sistólica se mantiene <90 mmHg en un adulto, administrar fluidos IV (ej. coloide 500 mL). En niños, administrar 20 mL/kg si la PA sistólica es <70 mmHg.

9. Si ocurre un paro cardíaco, considerar la administración de emulsión lipídica (Intralipid®). El tratamiento incluye un bolo inicial de 1.5 mL/kg de Intralipid al 20%.

10. Las guías sugieren consultar fuentes especializadas para el manejo, como Toxbase o las guías de la Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (AAGBI).