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SEPSIS Y MANEJO DEL PACIENTE SÉPTICO

Esta guía está pensada para la Evaluación Inicial y manejo de pacientes sépticos dentro del servicio de urgencias. Ha de ser usada en conjunción con el formulario de Sepsis de cada hospital ( si lo hubiese ).  Todos los pacientes con una infección necesitan observaciones basales, medidas y comparadas contra los criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) enumerados a continuación. • Los pacientes que cumplen con estos criterios necesitan lo siguiente para: o identificar si tienen sepsis severa  o e iniciar un tratamiento precoz DEFINICIONES Sepsis: infección más manifestaciones sistémicas: 2 o más de los criterios siguientes: Criterios SIRS • Temperatura: > 38.3 ° C o <36 ° C • Frecuencia respiratoria: > 20 respiraciones / min. • Frecuencia cardíaca: > 90 latidos / min. • Estado mental: alterado de manera aguda en el momento actual. • Serie Blanca del Hemograma completo > 12 o <4 x 10 9 / L • Hiperglucemia: > 7.7 mmol / L (en ausencia de diabetes) Sepsis severa: hipotensión tisular inducida por sepsis o disfunción orgánica aguda secundaria a la infección - SIRS positivo más cualquiera de: • P.A sistólica <90 mmHg o MAP <65 mmHg persistente después de la administración de líquidos, mínimo 2 L • Lesión pulmonar aguda, con PaO2 / FiO2 <250 en ausencia de neumonía como fuente de infección • Lesión pulmonar aguda con PaO2 / FiO2 <200 en presencia de neumonía como fuente de infección. • Creatinina > 177 μmol / L o producción de orina <0.5 mL / kg / h durante > 2 ha pesar de Fluidoterapia de Resucitación adecuada • Bilirrubina > 34 μmol / L • Plaquetas <100 x 10 9 / L • Coagulopatía (INR> 1.5, o APTT> 60 segundos) • Lactato > 4 mmol / L MANEJO  Ver diagrama de flujo • Administrar oxígeno de alto flujo: consulte la guía de Oxigenoterapia en pacientes con hipoxemia aguda • Medir la diuresis exacta  • Comenzar el protocolo de tratamiento de SEPSIS SEVERA Antes de 3 horas ( desde su llegada al Dpto) • Medir lactato • Obtener hemocultivos antes de la administración de antibióticos, pero no demore esta. • Administre antibióticos IV de amplio espectro. • Administre líquidos IV: administrar 30 ml / kg de cristaloide ebn caso de hipotensión o lactato > 4 mmol / L Dentro de 6 horas • PVC ( Presión Venosa Central ) 8–12 mmHg • PAM ( Presión Arterial Media, MAP en inglés ) > 65 mmHg • Diuresis > 0.5 mL / kg / h • ScVO2 o saturación venosa mixta de oxígeno > 70% o > 65% respectivamente • Normalizar el lactato Diagnóstico • Dos o más hemocultivos, tome muestras para tal efecto. • Realice cultivos en diferentes áreas corporales según esté clínicamente indicado. • Realizar estudios de imagen para confirmar y tomar muestras de cualquier fuente de infección. Terapia antibiótica • Comience antibióticos por vía intravenosa lo antes posible, dentro de la primera hora después de reconocer la sepsis severa. • Si se identificó la fuente de infección tratar acorde a los protocolos de cada Hospital (ej, neumonía grave, meningitis) • Si corresponde, eliminar la fuente de infección (ej. líneas infectadas, abscesos, ..) • Fuente poco clara, inicie tratamiento empírico (ver tabla ) La alergia a la penicilina sólo debe aceptarse como hipersensibilidad genuina en presencia de una historia convincente  de erupción cutánea dentro de las 72 horas de la dosis o reacción anafiláctica. La verdadera alergia a la penicilina es rara y, en muchas infecciones, los antimicrobianos alternativos son menos efectivos, con mayores riesgos asociados.  Si un paciente informa de alergia  a la penicilina, es imprescindible establecer, en la medida de lo posible, la naturaleza de la alergia informada.  En pacientes capaces de proporcionar una historia, la naturaleza de la alergia a la penicilina debe registrarse al ingreso.  Si tiene alguna duda sobre si el paciente es realmente alérgico a la penicilina, consulte a un microbiólogo o al especialista en enfermedades infecciosas Tipo de paciente Primera linea Alternativa (penicilina alergia) Paciente no etiquetado de MRSA / ESB / MGNB / CARB en CIS y sin alto riesgo de MRSA(vea abajo) Piperacilina / tazobactam 4.5 g IV de 8 horas Aztreonam 1 g IV 8 horas más vancomicina IV por infusión  Alto riesgo de MRSA: Historia reciente de MRSA(marca CIS), paciente en otro hospital / hogar de ancianos en el último12 meses, sepsis probable adquirido en el hospital o líneainfección sospechada Piperacilina / tazobactam 4.5 g IV de 8 horas más vancomicina IV por infusión  Aztreonam 1 g IV 8 horas más Vancomicina IV por infusión - ESBL o MGNB en CIS 1 : Historia de la producción de BLEE ó   Bacilos Gram negativos multirresistente Meropenem 1 g IV 8 horas  Si hubo una reacción anafiláctica anterior con Meropenem consulte con el Microbiólogo. ESBL o MGNB en CIS y alto riesgo de MRSA Meropenem 1 g IV 8 horas más Vancomicina IV por infusión Meropenem 1 g IV 8 horas más vancomicina IV en infusión  Si la anafilaxia a penicilina, discuta con el microbiólogo.  1 Verifique el CIS ( intervalo de confianza) para la alerta de IC bajo alertas del paciente. Si CIS no está disponible, verifique  los 12 meses de informes de Microbiología: si hay MRSA presente, entonces se trata como marcado para MRSA; si ESBL presente luego tratar como etiquetado para ESBL Fluidoterapia • La reanimación adecuada con líquidos es vital en el tratamiento de pacientes con shock séptico • Administrar líquidos de 20 ml / kg de cristaloides o 10 ml / kg de coloides durante 30 minutos. • Administre glóbulos rojos cuando Hb <70 g / L, para alcanzar Hb 70–90 g / L Vasopresores e inotrópicos • Mantener Presión Arterial Media (MAP en inglés) > 65 mmHg, ScvO 2 > 70% • Póngase en contacto con la UCI • Use noradrenalina (en hipotensión persistente) • En hipoperfusión persistente, si se requiere más inotropo, agregue epinefrina o dobutamina administrado por infusión IV a través de un catéter venoso central. • Antes de comenzar los vasopresores o inotrópicos, asegúrese de que el paciente:  o se encuentra en Sala de Parada ( RESUS) o está en un monitor cardíaco o tiene una línea arterial in situ para monitorización Control de la glucosa • Reservado sólo para pacientes que, después de la estabilización inicial, ingresan en Cuidados Intensivos con SEPSIS grave e hiperglucemia ALGORITMO MANEJO DE LA SEPSIS 

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