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PUNCIÓN LUMBAR

Ver imágenes INDICACIONES • Diagnóstico (ver tabla) o   en caso de sospecha de hemorragia subaracnoidea (HSA), realice una punción lumbar (LP) solo si el TAC es negativo, ante sospecha clínica razonable, y al menos 12 horas después del inicio de los síntomas(por ejemplo, dolor de cabeza) • Introducción de medios de contraste: tenga en mente que esto puede producir una Insuficiencia Renal Aguda inducida por Medios de Contraste. • Introducción de agentes quimioterapéuticos (por ejemplo, en leucemia). CONTRAINDICACIONES • Presión intracraneal elevada (indicada por dolor de cabeza matutino o postural, vómitos y papiloedema) o   solicitar tomografía computarizada o   en pacientes con dolor de cabeza agudo y nivel de consciencia reducido, un resultado de tomografía computarizada normal puede ser producir un sentimiento tranquilizador FALSO. Piense en Meningitis. En caso de duda INGRESE al paciente. o   PELIGRO DE MUERTE si se llegara a producir una Herniación  Transtentorial o Cerebelar. • Sospecha de compresión de la médula espinal: el diagnóstico LP no distingue la lesión intrínseca (por ejemplo, esclerosis múltiple) por compresión extrínseca por disco o tumor.  o   El procedimiento de elección es la RMN. • Infección local: la punción a través de la piel infectada conlleva el riesgo de meningitis. • Coagulopatía Tabla: Indicaciones para diagnóstico LP Indicaciones Pruebas Sospecha de HSA Xantocromía en LCR, glucosa y proteína más Análisis de sangre para pruebas función hepática, glucosa y proteína Mielopatías y sospecha de esclerosis múltiple (pero no si se sospecha compresión de la médula espinal) Proteína, Ig G o gammaglobulina, bandas oligoclonales (Nota: tomar muestras de sangre emparejadas) Neuropatías periféricas agudas o desmielinizantes (p. Ej., Síndrome de Guillain-Barré) Células, proteína Infecciones del SNC (p. Ej., Meningitis bacteriana, tuberculosis, encefalitis aguda y subaguda, neurosífilis, meningitis vírica, micótica y protozoaria) Tinción de Gram, células, proteínas, serología treponémica, glucosa, cultivo, tinciones especiales y anticuerpos Infiltración meníngea Citología Sospecha de hipertensión intracraneal idiopática (anteriormente "benigna") Presión de apertura del LCR EQUIPO.  Ver Imágenes • Guantes estériles • Toallas y paños estériles verdes. • Paquete de cura de heridas con bolas de algodón, hisopos de gasa, … • Antiséptico de la piel • Inyección simple de lidocaína al 2% en jeringa de 5 ml con agujas naranja (25 G) y verde (21 G) • Agujas LP (22 G): 3 y 3.5 pulgadas de largo o   Es preferible usar una aguja atraumática para LP . • Manómetro • Recipientes para muestras (3 de vidrio transparente, 1 de plástico gris superior) para microscopía / cultivo, proteínas, otros pruebas (si está indicado) y glucosa, respectivamente.  o   Si se requieren más investigaciones sobre los próximos días, tome un contenedor adicional para enviar a microbiología y virología con un solicitud de 'por favor almacene la muestra' • Apósito adhesivo PROCEDIMIENTO Preparación • Busque a alguien que actúe como ayudante suyo. • Numere las 3 (o más, ver arriba) botellas de vidrio transparente (1, 2, 3) Consentimiento • Explicar el procedimiento, informar al paciente sobre los síntomas que pueden seguir al procedimiento y tranquilizarlo. • Obtenga y registre el consentimiento por escrito. Posición del paciente y punción. • Coloque al paciente del lado izquierdo con la espalda contra el borde de la cama, el cuello ligeramente flexionado y ambas piernas flexionadas hacia el pecho ( pida al paciente que se toque el pecho con las rodillas). • Piense en colocar una almohada entre las piernas del paciente para asegurarse de que la espalda está perpendicular a la cama • Eleve la cama hasta una altura cómoda que le permita a usted trabajar con comodidad. • Palpe la cresta ilíaca superior anterior. El espacio intermedio L3–4 es aparente como una brecha palpable que yace perpendicularmente debajo de él, pero L2–3 o L4–5 son sitios igualmente aceptables.  • Marque la piel sobre espacio intermedio elegido aproximadamente 1 cm inferior a la punta del proceso espinoso adyacente Ver imágenes lugar de abordaje Técnica aséptica • Lavarse las manos • Póngase guantes, limpie la piel y coloque cortinas estériles. • El asistente abre todos los paquetes, incluidas las jeringas y las agujas, dejando caer el contenido estéril sobre la toalla estéril. • Verifique que todo el equipo se ajuste bien. • Aspire lidocaína mientras el asistente sostiene el frasco de lidocaína • Estire la piel uniformemente sobre el espacio intermedio, infiltre la piel y los tejidos más profundos con lidocaína (aguja naranja para piel y aguja verde para tejidos más profundos), y permita al menos 1 minuto para que la lidocaína surta efecto. • Introduzca la aguja LP a 90 ° hacia atrás, con bisel en el plano sagital (para minimizar el tamaño del orificio) y apuntando ligeramente hacia la cabeza.  • Empuje a través de la resistencia del ligamento supraespinoso superficial y sienta el ligamento interespinoso para encontrar una resistencia más firme del ligamento flavum a unos 4–7 cm • cuando un empuje adicional produce una sensación de estallido cuando la duramadre se rompe y la aguja entra en el espacio subaracnoideo.  • Retire la guía y el líquido transparente e incoloro debería empezar a gotear • Mida la presión del LCR, luego recolecte las muestras del LCR su ayudante sujetando las botellas de muestra. • Después de recoger el LCR y aún estéril, reemplace la guía en el introductor y retire la aguja de P.L. Ver vídeos ilustrativos Grifo seco o Si no sale líquido o el líquido no fluye fácilmente, gire la aguja, ya que puede estar colgando una aleta de duramadre contra el bisel.  o Si aún no hay líquido, vuelva a insertar el estilete y avance con precaución, retirando estilete después de cada movimiento.  o El dolor que se irradia hacia abajo en cualquiera de las piernas indica que la aguja está muy lateral y ha golpeado las raíces nerviosas. Retire la aguja casi por completo, verifique la posición del paciente y reinserte en la línea media. o Si la aguja se encuentra con una obstrucción total, no la fuerce, puede estar apoyada contra un disco intervertebral y podría dañarlo. • Nuevamente, retírese, verifique la posición y reinserte. Si de nuevo falla, mueva un espacio hacia arriba o hacia abajo dependiendo de la posición original.  • El procedimiento puede ser más fácil si el paciente está sentado, aunque esto impediría la medición de la presión del LCR. o   El grifo seco generalmente resulta de una técnica defectuosa. Después de 2 o 3 intentos, pregúntale a alguien más experimentado por ayuda.  o   Las causas del grifo seco genuino son raras: aracnoiditis, infiltración meníngea y presión baja de LCR. Manometría • Cuando el LCR fluye libremente, mida la presión.  • Conecte el manómetro al cubo de la aguja.  o Pedir Asistente para mantener la presión superior y máxima (CSF normal de 80–180 mm).  o Altura del medidor debe cambiar con la respiración.  o La causa más común de baja presión es una mala colocación de la aguja, pero si es genuino, no intente aspirar ya que el flujo de LCR puede estar obstruido por herniación de las amígdalas cerebelosas o por un bloqueo espinal. BUSQUE OPINIÓN DEL NEURÓLOGO. • Se puede ignorar la presión ligeramente elevada del LCR en pacientes muy ansiosos u obesos.  • Presiones > 250 mm son anormales y deben investigarse.  • Si se descubre una presión muy elevada en un fluido transparente, recolecte CSF del manómetro para proporcionar muestras. Pídale al paciente que "se desenrosque" para ver si la presión cae una vez que se alivia la compresión abdominal • Si aún está elevado a pesar de esta maniobra, retire la aguja inmediatamente e informe a Neurología. Grifo manchado de sangre • Recoja el líquido manchado de sangre en 3 tubos. En la causa es traumática, la sangre forma hilos de sangre en un LCR claro. • Los primeros 3 especímenes consecutivos muestran que la sangre se va limpiando y generalmente el color se vuelve menos obvio, con una caída correspondiente del recuento de glóbulos rojos.  • En el caso de sangrado subaracnoideo, el LCR generalmente está manchado de sangre de manera difusa en los 3 tubos, pero la prueba de 3 tubos es 100% segura para excluir H.S.A.  Imágenes MUESTRAS • Las solicitudes dependen del problema clínico. Si toma muestras de LCR tanto para microbiología diagnóstica como sospecha de HSA, tome muestras para microbiología primero Para microbiología diagnóstica • Para el cultivo bacteriano de rutina, obtenga siempre 1 ml en un recipiente estéril o   si se sospecha meningitis por TB, obtenga ≥ 5 ml adicionales para cultivo de TB o   si se trata previamente con antimicrobianos y se sospecha meningitis meningocócica, obtenga 1 ml adicional en un recipiente estéril separado para PCR meningocócica o   si se sospecha la presencia de meningoencefalitis por el virus del herpes simple, obtenga 1 ml adicional por separado contenedor estéril para PCR HSV o   solicitar otras pruebas de PCR del LCR de acuerdo con los patógenos sospechosos • Si se requieren más investigaciones en los próximos días, tome un contenedor adicional y enviar a virología y microbiología con una solicitud para 'almacenar muestra' Sospecha de SAH • Para el diagnóstico de HSA: o   LCR en una botella de oxalato de flúor para glucosa y enviar a bioquímica clínica o   LCR en una botella simple para la determinación de xantocromía y proteínas (volumen mínimo 1 ml). o   Coloque las 3 botellas para llenar en un recipiente oscuro (protegido de la luz) y enviar a bioquímica clínica (no utilizar sistema de tubo neumático) • Proporcione la siguiente información con la muestra: o   tiempo entre el inicio de los síntomas y la LP o   resultados de la tomografía computarizada: la detección de xantocromía normalmente se realizará sólo donde la tomografía computarizada es negativa o   fecha de cualquier LP anterior, puede ocurrir una detección de xantocromía engañosa después de un LP reciente. o   comuníquese con bioquímica clínica y explique que se está enviando una muestra de LCR para detección de xantocromía Al tomar muestras de LCR por sospecha de HSA, también obtenga una muestra de sangre de 5–7 ml en tubo separador de suero (tapa dorada) para la determinación de proteínas totales y bilirrubina  CUIDADOS POSTOPERATORIOS • Acostarse después de LP no reduce la incidencia de dolor de cabeza, que se previene mejor con una técnica cuidadosa, uso de una aguja de calibre pequeño y asegurar la ingesta adecuada de líquidos durante las primeras 24 horas. • Dolor de cabeza postural (empeorado significativamente al sentarse + / o de pie desde la posición supina y que mejora acostado)  o   ocurre en aproximadamente el 20-30% de los pacientes o   puede estar acompañado de vómitos o   puede que no ocurra durante 3 a 4 días o   el mejor tratamiento es colocar al paciente plano, con la cama inclinada con la cabeza hacia abajo y Uso libre de analgésicos (paracetamol o fosfato de codeína) con antieméticos. (metoclopramida, duración máxima 5 días o domperidona, duración máxima 7 días).  o   Por lo general dura 36–72 h, pero ocasionalmente puede persistir durante una semana

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