Otitis Media Crónica

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA

Signos de alarma

Pacientes con otorrea crónica y presencia de:

• Signos de sepsis

  
  

• Mastoiditis

  
  

• Signos neurológicos centrales (incluyendo hipertensión intracraneal)

  
  

podrían haber desarrollado una complicación secundaria a otitis media crónica (OMC).

¿Por qué es importante?

Aunque los pacientes con OMC no suelen acudir como urgencia, sí se presentan con frecuencia en consultas ambulatorias y servicios de urgencias.

La detección oportuna de síntomas y signos de OMC debe motivar una derivación al especialista en ORL para manejo electivo, con el objetivo de evitar progresión y complicaciones.

Los adultos mayores, pacientes con diabetes o inmunosupresión tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones potencialmente mortales.

Cuándo involucrar al residente de ORL

• Si existen signos de alarma (ver arriba) que sugieran una complicación aguda de OMC, evaluar y tratar al paciente de forma urgente, y contactar al residente.

  
  

• Si se sospecha OMC sin signos de complicación, discutir el caso en horario laboral y gestionar una consulta ambulatoria prioritaria.

  
  

Introducción

La otitis media crónica (OMC) es una patología comúnmente atendida en clínicas de otorrinolaringología. Se divide en dos tipos principales: mucosa y escamosa, e incluye enfermedades como el colesteatoma.

Otros términos antiguos usados para referirse a esta condición incluyen:

• Otitis media crónica supurativa

  
  

• Colesteatoma

  
  

• Enfermedad ática o ático-antral

  
  

• Enfermedad tubo-timpánica

  
  

Patología

La causa exacta de la OMC no siempre está clara. Existen dos formas principales de presentación:

OMC Mucosa

• Se origina por una perforación timpánica, secundaria a otitis media aguda, trauma, inserción de tubos de ventilación, etc.

  
  

• Esta perforación permite la infección crónica del oído medio, con hipertrofia de la mucosa y otorrea persistente.

  
  

• Si la perforación presenta secreción, se denomina OMC mucosa activa. Si está seca, se habla de OMC mucosa inactiva.

  
  

• La mucosa del oído medio y de las celdas mastoideas es continua, por lo que se afecta de forma similar.

  
  

OMC Escamosa

• Involucra retracción de la membrana timpánica y formación de colesteatoma.

  
  

• La retracción ocurre frecuentemente en el cuadrante posterosuperior (pars flaccida o ático). Cuando esta retracción es profunda, se acumulan restos de queratina en lugar de ser eliminados por el conducto auditivo externo.

  
  

• Esto se acompaña de inflamación crónica y secreción fétida persistente.

  
  

• Puede formarse una masa en el bolsillo de retracción: el colesteatoma.

  
  

Colesteatoma:

• Es una masa quística inflamatoria compuesta por epitelio escamoso estratificado queratinizante.

  
  

• Al microscopio: restos de queratina, tejido de granulación, infiltrado inflamatorio crónico y cristales de colesterol.

  
  

• Se le llamó “colesteatoma” (literalmente “tumor de grasa”) por su apariencia blanquecina y cerosa.

  
  

• Puede destruir estructuras del oído medio, oído interno y hueso temporal adyacente.

  
  

Evaluación y diagnóstico

Historia clínica

• El síntoma más frecuente es la otorrea crónica (>6 semanas), con o sin mal olor. Puede ser intermitente o continua.

  
  

• Sensación de plenitud o taponamiento auricular.

  
  

• Hipoacusia (más comúnmente de tipo conductivo) por inflamación, secreción o erosión de los huesecillos. En algunos casos, se asocia a pérdida auditiva neurosensorial.

  
  

• Inestabilidad o mareo leve es común. El vértigo rotatorio severo puede indicar erosión del laberinto (fístula laberíntica).

  
  

• Dolor y fiebre son raros, pero su presencia debe alertar sobre una complicación, especialmente si hay signos neurológicos o somnolencia.

  
  

• Raramente, puede haber parálisis facial si se afecta el trayecto horizontal del nervio facial (VII par).

  
  

Examen físico

• Se puede observar una perforación timpánica, con o sin secreción, o un bolsillo de retracción con restos de epitelio escamoso.

  
  

• Es fundamental realizar la exploración con microscopio, lo cual permite visualización tridimensional, y realizar microaspiración.

  
  

• La limpieza del oído permite una mejor evaluación, aunque puede ser dolorosa si hay actividad inflamatoria. A veces, es necesario realizarla bajo anestesia general.

  
  

• Evaluar también:

  
  

  • Región mastoidea

    
    

  • Conducto auditivo externo (signos de cirugías previas)

    
    

  • Función del nervio facial

    
    

• Se deben realizar pruebas clínicas de audición (pruebas con diapasón), audiometría y timpanometría si está indicado.

  
  

• Considerar pruebas de equilibrio, incluyendo la prueba de fístula.

  
  

Complicaciones de la OMC

La inflamación crónica y el colesteatoma pueden destruir estructuras cercanas o permitir la diseminación de la infección a través del hueso temporal.

Aunque son poco frecuentes, siempre deben ser descartadas en pacientes con otorrea crónica.

Complicaciones intracraneales

• Meningitis

  
  

• Abscesos (extradurales, subdurales o en el lóbulo temporal)

  
  

• Osteomielitis del vértice del peñasco del hueso temporal puede causar dolor profundo y compromiso de nervios craneales (V y VI): síndrome de Gradenigo

  
  

• Trombosis de senos venosos (especialmente senos cavernoso o sigmoideo)

  
  

Complicaciones extracraneales

• Mastoiditis

  
  

• Discontinuidad osicular hipoacusia conductiva por erosión (principalmente del yunque y estribo)

  
  

• Hipoacusia neurosensorial

  
  

• Parálisis facial

  
  

• Fístula laberíntica (produce vértigo)

  
  

• Osteomielitis del hueso temporal

  
  

Manejo inmediato y nocturno

• Si se sospecha una complicación de OMC, tratar de forma urgente y consultar al residente, siguiendo las recomendaciones para complicaciones de otitis media aguda.

  
  

• Si se sospecha OMC sin complicaciones, el manejo puede ser ambulatorio en consulta externa de ORL.

  
  

• Indicar gotas óticas antibióticas con corticoide y tratamiento sintomático.

  
  

• Explicar al paciente que el objetivo es secar el oído y que será necesaria una evaluación especializada.

  
  

Manejo a largo plazo

El tratamiento de la OMC depende del tipo de enfermedad y del criterio del especialista. En casos persistentes o progresivos (mucosos o escamosos), el objetivo principal es erradicar todo el tejido enfermo del oído medio y mastoides.

Tratamiento médico

• En casos leves o intermitentes, o cuando la cirugía no es viable, se puede optar por manejo conservador.

  
  

• Esto incluye aspiración periódica (microsucción) en consulta y uso de gotas antibióticas.

  
  

• Algunos pacientes logran remisión clínica (bolsillo de retracción limpio o perforación seca).

  
  

• La decisión quirúrgica es compleja y depende de múltiples factores, más allá del alcance de esta guía.

  
  

Tratamiento quirúrgico

• La cirugía busca eliminar por completo el tejido enfermo del oído medio y celdas mastoideas, logrando un oído seco y seguro con membrana timpánica íntegra.

  
  

• El objetivo es detener la enfermedad y prevenir complicaciones, no necesariamente mejorar la audición.

  
  

• La audición puede no mejorar tras la cirugía, e incluso puede haber deterioro residual, por lo cual es importante advertirlo al paciente.

  
  

• Es indispensable realizar una audiometría preoperatoria reciente antes de cualquier procedimiento.

  
  

• Muchos especialistas también solicitan una TC de hueso temporal antes de realizar una mastoidectomía, timpanoplastia o miringoplastia.