MANUAL DE EMERGENCIAS 2024
Manejo de la Osteoporosis - Prevención de Fracturas por Fragilidad
El manejo de la osteoporosis y la prevención de fracturas por fragilidad se centra en identificar y tratar a las personas con mayor riesgo de fracturas. Las principales estrategias incluyen:
Evaluación del riesgo de fractura por fragilidad:
Grupos de riesgo: Se recomienda evaluar a todas las mujeres mayores de 65 años y a todos los hombres mayores de 75 años, así como a personas más jóvenes (50-64 años en mujeres y 50-74 años en hombres) con factores de riesgo adicionales, como:
Fractura previa por fragilidad.
Uso actual o reciente de corticosteroides orales.
Historia de caídas.
Índice de masa corporal (IMC) menor a 18.5 kg/m².
Fumar.
Consumo elevado de alcohol (más de 14 unidades por semana).
Presencia de enfermedades secundarias como hipogonadismo, enfermedades endocrinas (hipertiroidismo, diabetes mellitus), malabsorción (enfermedad celíaca, pancreatitis crónica), enfermedades reumatológicas como artritis reumatoide, entre otras.
Cálculo del riesgo de fractura: Se deben usar herramientas como QFracture® o FRAX® para calcular el riesgo absoluto de fractura de cadera o fracturas osteoporóticas mayores (columna, muñeca, cadera, hombro) a 10 años.
Personas en alto riesgo: Si el riesgo de fractura supera el umbral recomendado (generalmente un riesgo a 10 años superior al 10%), se debe realizar una prueba de densidad mineral ósea (DMO) mediante absorciometría dual de rayos X (DXA).
Personas en riesgo intermedio: Si el riesgo de fractura es cercano al umbral o hay factores de riesgo no captados adecuadamente por FRAX® (como el uso prolongado de corticosteroides), también se debe considerar una prueba de DXA.
Personas de bajo riesgo: Si el riesgo de fractura es bajo, no se requiere tratamiento ni pruebas de DXA, pero se debe ofrecer asesoramiento sobre estilo de vida saludable.
Tratamiento farmacológico:
Bisfosfonatos: Los bisfosfonatos, como alendronato o risedronato, son los tratamientos de primera línea para las personas con osteoporosis confirmada (T-score de -2.5 o inferior). Los bisfosfonatos inhiben la resorción ósea al interferir con la actividad de los osteoclastos, lo que ayuda a aumentar la densidad mineral ósea y a reducir el riesgo de fracturas.
En personas que no toleren los bisfosfonatos orales o en quienes estén contraindicados, se pueden considerar alternativas como ácido zoledrónico, denosumab, o teriparatida, con la orientación de un especialista.
Calcio y vitamina D: Las personas con una ingesta insuficiente de calcio o deficiencia de vitamina D deben recibir suplementos. Se recomienda una ingesta diaria de al menos 1000 mg de calcio y 400-800 UI de vitamina D.
Para personas con niveles adecuados de calcio en la dieta (700 mg/día), solo se requiere suplementación con vitamina D si no tienen suficiente exposición al sol.
Terapia de reemplazo hormonal (TRH): En mujeres posmenopáusicas más jóvenes, se puede considerar la TRH para reducir el riesgo de fracturas osteoporóticas, además de aliviar los síntomas de la menopausia.
Otros tratamientos: En casos donde los bisfosfonatos no son tolerados, se pueden considerar otros tratamientos como raloxifeno, un modulador selectivo de los receptores de estrógenos, o teriparatida, que es una forma recombinante de hormona paratiroidea que estimula la formación ósea.
Modificación del estilo de vida:
Ejercicio: El ejercicio regular es fundamental para mejorar la fuerza muscular y la salud ósea. Se recomienda caminar al aire libre para aumentar la exposición al sol y mejorar la producción de vitamina D. También se aconsejan ejercicios de resistencia y fortalecimiento muscular que incluyan los principales grupos musculares, como cadera, columna y muñeca.
Los programas de ejercicio deben incluir una combinación de entrenamiento de fuerza, equilibrio, flexibilidad, y ejercicios aeróbicos de bajo impacto.
Dieta equilibrada: Se recomienda una dieta rica en calcio (lácteos, vegetales de hojas verdes, frutos secos) y vitamina D (pescado graso, huevos), para apoyar la salud ósea. En personas con baja ingesta dietética, se debe suplementar con calcio y vitamina D.
Cese del tabaquismo y moderación del alcohol: Se debe animar a las personas a dejar de fumar y reducir el consumo de alcohol dentro de los límites recomendados, ya que ambos son factores de riesgo conocidos para la osteoporosis y las fracturas por fragilidad.
Seguimiento:
El seguimiento es crucial para evaluar la adherencia al tratamiento, los efectos secundarios y la necesidad de continuar el tratamiento con bisfosfonatos. Se debe realizar una evaluación periódica, generalmente después de 3 a 5 años de tratamiento con bisfosfonatos.
Si los pacientes continúan en alto riesgo de fractura (por ejemplo, mayores de 75 años o con fracturas previas de cadera o columna), el tratamiento puede extenderse hasta 10 años.
Si el riesgo de fractura ha disminuido, se puede considerar la interrupción del tratamiento, con una reevaluación periódica de la densidad mineral ósea.
Diagnóstico
El diagnóstico de osteoporosis se basa principalmente en la evaluación del riesgo de fractura y la medición de la densidad mineral ósea mediante una absorciometría dual de rayos X (DXA), especialmente en personas con factores de riesgo.
Herramientas de evaluación de riesgo:
QFracture® y FRAX®: Estas herramientas calculan el riesgo a 10 años de fracturas osteoporóticas mayores y fracturas de cadera. Se consideran de alto riesgo las personas con un puntaje superior al 10% de riesgo de fractura en los próximos 10 años.
DXA (densitometría ósea): Se utiliza para confirmar el diagnóstico de osteoporosis y se recomienda para:
Personas mayores de 50 años con antecedentes de fracturas por fragilidad.
Personas menores de 40 años con factores de riesgo importantes, como uso prolongado de corticosteroides o fracturas vertebrales.
T-score: El resultado de la DXA se expresa como un T-score, que compara la densidad mineral ósea del paciente con la de un adulto joven sano. Un T-score de -2.5 o inferior indica osteoporosis.
Investigaciones para causas secundarias:
Es importante excluir causas no osteoporóticas de fracturas por fragilidad, como el cáncer óseo metastásico, el mieloma múltiple, la osteomalacia, y la enfermedad de Paget.
También se deben investigar causas secundarias de osteoporosis, como enfermedades endocrinas (hipertiroidismo, hipoparatiroidismo), condiciones que causan malabsorción (enfermedad celíaca, pancreatitis crónica), o el uso prolongado de medicamentos que afectan la densidad ósea (corticosteroides, inhibidores de la aromatasa).
Evaluación de factores de riesgo para caídas:
El riesgo de caídas es un factor clave en la evaluación de fracturas. Las personas con deficiencias visuales, debilidad muscular, problemas neurológicos, deterioro cognitivo o el uso de sedantes y alcohol, tienen mayor riesgo de caídas y, por lo tanto, de fracturas.
Diagnóstico Diferencial
Es fundamental diferenciar la osteoporosis de otras afecciones que pueden causar fracturas o dolor óseo, incluyendo:
Cáncer metastásico en hueso: Sugerido por dolor óseo persistente, antecedentes de cáncer (especialmente en pulmón, tiroides, próstata, riñón o mama), o síntomas de cáncer no diagnosticado, como pérdida de peso inexplicable.
Mieloma múltiple: Caracterizado por dolor óseo, anemia, infecciones recurrentes, hipercalcemia y enfermedad renal.
Osteomalacia: Provocada por deficiencia severa de vitamina D, se manifiesta con dolor óseo difuso, debilidad muscular proximal, y mayor riesgo de fracturas.
Enfermedad de Paget: Causa deformidad ósea, engrosamiento anormal de los huesos, y puede presentarse con dolor óseo y fracturas.
Definición
La osteoporosis es una enfermedad caracterizada por una disminución de la masa ósea y un deterioro estructural del tejido óseo, lo que conlleva un aumento de la fragilidad ósea y la susceptibilidad a fracturas. Esta condición es asintomática hasta que ocurre una fractura, generalmente denominada fractura por fragilidad, que sucede tras una caída desde una altura de pie o menor. Las fracturas más comunes ocurren en la muñeca, la columna vertebral y la cadera, aunque también pueden presentarse en el brazo, pelvis, costillas u otros huesos.
La densidad mineral ósea (DMO) se mide mediante una prueba DXA, y la Organización Mundial de la Salud (OMS) define la osteoporosis como una DMO 2.5 desviaciones estándar por debajo del promedio de la masa ósea máxima de adultos jóvenes (T-score ≤ -2.5). Aunque la DMO es útil para evaluar el riesgo de fractura, muchas fracturas osteoporóticas ocurren en mujeres que no cumplen con el umbral de T-score para osteoporosis, lo que resalta la importancia de una evaluación integral del riesgo de fractura.
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