MANUAL DE EMERGENCIAS 2024
Manejo de Modificación de lípidos: prevención de enfermedades cardiovasculares (ECV)
Prevención primaria de enfermedades cardiovasculares (ECV):
Objetivo: Identificar y tratar a personas sin ECV diagnosticada pero con un riesgo elevado de presentar un primer evento cardiovascular, como infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.
Población de riesgo:
Personas con un riesgo a 10 años de ECV (calculado mediante QRISK3) del 10% o más.
Personas con diabetes tipo 1 o tipo 2, enfermedad renal crónica (ERC), hipercolesterolemia familiar, o mayores de 85 años.
Intervenciones en el estilo de vida: Inicialmente se deben fomentar cambios en el estilo de vida, como seguir una dieta cardiosaludable, realizar actividad física regular, dejar de fumar y reducir el consumo de alcohol.
Tratamiento farmacológico:
Si los cambios en el estilo de vida no son efectivos o inapropiados, se debe iniciar tratamiento con estatinas de alta intensidad. La recomendación estándar es atorvastatina 20 mg diarios.
Meta lipídica: Se busca una reducción del 40% o más en los niveles de colesterol no-HDL (colesterol total menos HDL).
En personas mayores de 85 años, se debe considerar la potencial fragilidad del paciente, sus preferencias y comorbilidades.
Prevención secundaria de ECV:
Objetivo: Reducir el riesgo de eventos cardiovasculares recurrentes en personas con enfermedad cardiovascular establecida (como antecedentes de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o angina inestable).
Población de riesgo: Personas con enfermedades cardiovasculares previas, como infarto de miocardio, angina, accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio o enfermedad arterial periférica.
Tratamiento con estatinas: Se debe ofrecer atorvastatina 80 mg diarios independientemente del nivel de colesterol basal, ya que la reducción del colesterol es beneficiosa para la mayoría de los pacientes con ECV.
Meta lipídica: Colesterol LDL en 2.0 mmol/L o menos o colesterol no-HDL en 2.6 mmol/L o menos.
Combinación de terapias: En algunos casos, si el paciente no logra alcanzar los niveles de colesterol objetivo con estatinas, se puede añadir ezetimiba o considerar inclisiran o inhibidores de PCSK9 como alirocumab o evolocumab.
Evaluación y manejo antes de iniciar el tratamiento con estatinas:
Discusión con el paciente:
Explicar los riesgos y beneficios de iniciar el tratamiento con estatinas, incluyendo la reducción del riesgo cardiovascular a largo plazo.
Discutir las posibles reacciones adversas, como dolor muscular o síntomas gastrointestinales, y asegurar que el paciente entienda que los efectos secundarios graves, como la rabdomiólisis, son extremadamente raros.
Considerar las preferencias personales, comorbilidades, medicamentos actuales, fragilidad general y expectativa de vida.
Evaluaciones clínicas y pruebas:
Evaluar el estado de tabaquismo, presión arterial, índice de masa corporal (IMC), y consumo de alcohol.
Realizar un perfil lipídico completo, función hepática y renal, glucosa en sangre y, si es necesario, medir la creatina quinasa (CK) en casos de dolor muscular persistente.
Considerar la medición de hormona estimulante de la tiroides (TSH) en caso de síntomas sugestivos de disfunción tiroidea.
Tratamiento alternativo si las estatinas están contraindicadas o no son toleradas:
Si el paciente no tolera las estatinas, se puede considerar el uso de ezetimiba, que reduce la absorción de colesterol en el intestino.
En caso de que ezetimiba no sea suficiente para alcanzar las metas lipídicas, se pueden considerar opciones adicionales como inclisiran, alirocumab, evolocumab o ácido bempedoico, dependiendo de la situación clínica específica y la elegibilidad del paciente.
Optimización y escalado del tratamiento:
Si no se alcanza la meta lipídica deseada después de 2-3 meses de tratamiento con estatinas, se debe evaluar la adherencia al tratamiento, la dosis y considerar el incremento de dosis hasta un máximo de atorvastatina 80 mg.
Si el paciente no puede alcanzar la meta con el tratamiento de estatinas, se puede añadir ezetimiba o, en casos de alto riesgo, se pueden prescribir medicamentos adicionales como ácido bempedoico, inclisiran, o inhibidores de PCSK9.
Es esencial realizar revisiones anuales del tratamiento, revisar los niveles de colesterol y discutir el manejo de otros factores de riesgo cardiovascular como hipertensión y diabetes tipo 2.
Diagnóstico
Evaluación del riesgo cardiovascular:
Utilizar la calculadora de riesgo QRISK3 para estimar el riesgo a 10 años de un evento cardiovascular. Este cálculo incluye factores como la edad, sexo, presión arterial, niveles de colesterol, antecedentes familiares y estilo de vida (tabaquismo, actividad física).
Tener en cuenta que algunas poblaciones (por ejemplo, personas con VIH, trastornos autoinmunes, y personas con enfermedades mentales graves) pueden tener un riesgo subestimado por las herramientas de cálculo.
Medición del perfil lipídico:
Realizar un perfil lipídico completo que incluya colesterol total, HDL, LDL y triglicéridos. Esto permite determinar la necesidad de tratamiento y establecer una línea de base para monitorizar el efecto del tratamiento.
No es necesario que el paciente esté en ayunas para la medición de lípidos. Las pruebas se pueden realizar en cualquier momento del día.
Si los niveles de colesterol total son mayores a 9.0 mmol/L o el colesterol no-HDL es mayor a 7.5 mmol/L, se debe considerar una evaluación para hipercolesterolemia familiar y remitir a un especialista.
Evaluación de síntomas musculares:
En pacientes que experimentan síntomas musculares inexplicables, como dolor, debilidad o sensibilidad, durante el tratamiento con estatinas, se debe medir la creatina quinasa (CK) para descartar condiciones como miopatía o rabdomiólisis.
Diagnóstico Diferencial
Causas secundarias de dislipidemia:
Evaluar si la dislipidemia es secundaria a otras condiciones médicas, como:
Hipotiroidismo no tratado.
Exceso de consumo de alcohol.
Diabetes mal controlada.
Síndrome nefrótico o enfermedades hepáticas.
También puede ser inducida por medicamentos, como corticosteroides, antipsicóticos, inmunosupresores o estrógenos.
Enfermedades cardiovasculares relacionadas:
Las condiciones como la enfermedad coronaria, la enfermedad arterial periférica y el ataque isquémico transitorio pueden estar presentes en pacientes con dislipidemia. Estos pacientes requieren un enfoque más agresivo en la reducción de lípidos para prevenir la recurrencia de eventos cardiovasculares.
Definición
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son un grupo de trastornos que afectan al corazón y a los vasos sanguíneos, generalmente relacionados con la aterosclerosis. La aterosclerosis es la acumulación de placa (grasa, colesterol y otras sustancias) en las arterias, lo que provoca el endurecimiento y estrechamiento de las mismas, disminuyendo el flujo sanguíneo. En algunos casos, la placa puede romperse y causar la formación de coágulos sanguíneos, lo que aumenta el riesgo de un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular.
La dislipidemia, que se refiere a niveles anormales de lípidos en sangre (colesterol total, LDL elevado, HDL bajo, triglicéridos elevados), es un factor de riesgo bien establecido para el desarrollo de ECV. El tratamiento de la dislipidemia mediante modificaciones del estilo de vida y terapias farmacológicas, como las estatinas, juega un papel crucial en la prevención tanto primaria como secundaria de estos eventos.
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