Modificación de lípidos: prevención de enfermedades cardiovasculares (ECV)

MANUAL DE EMERGENCIAS 2024

Manejo de Modificación de lípidos: prevención de enfermedades cardiovasculares (ECV)

1. Prevención primaria de enfermedades cardiovasculares (ECV):

   • Objetivo: Reducir el riesgo de un primer evento cardiovascular en personas que aún no tienen ECV establecida pero presentan factores de riesgo. Esto incluye:

     
     

     • Personas con un riesgo a 10 años de desarrollar ECV calculado mediante el QRISK3 de 10% o más.

     • Pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2, enfermedad renal crónica (ERC) con un filtrado glomerular estimado menor de 60 ml/min/1.73 m² o albuminuria, o aquellos con hipercolesterolemia familiar (HF).

     • Personas mayores de 85 años, independientemente de su QRISK3.

   • Tratamiento con estatinas: Se recomienda iniciar atorvastatina 20 mg diarios para la prevención primaria en estos grupos de riesgo.

   • Objetivo de lípidos: Se busca una reducción mayor del 40% en los niveles de colesterol no-HDL (lipoproteínas de baja densidad no-HDL).

     
     

2. Prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares (ECV):

   
   

   • Objetivo: Prevenir la recurrencia de eventos cardiovasculares en pacientes con ECV ya diagnosticada, como infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, angina o revascularización.

   • Tratamiento con estatinas: Se debe ofrecer atorvastatina 80 mg diarios para la prevención secundaria, independientemente de los niveles de colesterol.

     • Si el paciente tiene factores de riesgo adicionales, como insuficiencia renal o interacción con otros medicamentos, puede ofrecerse una dosis menor.

   • Objetivo de lípidos: Se busca mantener los niveles de colesterol LDL en 2.0 mmol/L o menos o colesterol no-HDL en 2.6 mmol/L o menos.

     
     

3. Consideraciones antes de iniciar el tratamiento con estatinas:

   
   

   • Discusiones previas: Es fundamental mantener una conversación informada con el paciente sobre los riesgos y beneficios del tratamiento con estatinas, considerando sus preferencias personales, comorbilidades, expectativa de vida y otras medicaciones que esté tomando.

   • Evaluación de factores de riesgo: Se debe realizar una revisión clínica de los factores de riesgo, incluyendo el tabaquismo, consumo de alcohol, presión arterial, índice de masa corporal, y estado de comorbilidades como la diabetes.

   • Pruebas de laboratorio: Es importante realizar pruebas de laboratorio que incluyan un perfil lipídico completo, pruebas de función hepática, renal y niveles de glucosa. Si el paciente presenta dolor muscular inexplicable, medir los niveles de creatina quinasa (CK) para descartar rabdomiólisis.

     
     

4. Tratamiento adicional en caso de intolerancia a estatinas:

   
   

   • Si las estatinas están contraindicadas o no son toleradas, se debe considerar el uso de ezetimiba.

   • En pacientes que no alcanzan los objetivos de lípidos con la dosis máxima tolerada de estatinas, se pueden añadir otros tratamientos hipolipemiantes como inclisiran, alirocumab, evolocumab o bempedoico.

     
     

5. Optimización del tratamiento:

   
   

   • Si tras 2-3 meses de tratamiento con estatinas no se ha alcanzado la reducción del colesterol objetivo, se puede considerar un aumento de dosis o la adición de otro fármaco hipolipemiante.

   • También se pueden considerar esquemas de dosificación alternativos (dosis en días alternos o dos veces por semana) en pacientes que no toleran una dosis diaria.

     
     

Diagnóstico

1. Evaluación clínica de riesgo cardiovascular:

   
   

   • En la prevención primaria y secundaria de ECV, es importante evaluar el riesgo cardiovascular mediante la herramienta QRISK3 para estimar el riesgo de sufrir un evento cardiovascular en los próximos 10 años.

   • Además, se deben considerar otros factores de riesgo, como la hipertensión, obesidad, hábitos de vida poco saludables (tabaquismo, consumo de alcohol) y comorbilidades como la diabetes o la enfermedad renal crónica.

   • En aquellos pacientes con factores adicionales de riesgo, como personas con VIH, trastornos mentales graves o que han suspendido el tabaco recientemente, se recomienda ajustar la evaluación del riesgo, ya que el QRISK3 puede subestimar el riesgo en estos casos.

     
     

2. Perfil lipídico completo:

   
   

   • Se debe realizar una medición no en ayunas de colesterol total, HDL, LDL y triglicéridos para obtener un panorama completo de la salud lipídica del paciente.

   • En aquellos pacientes con niveles de colesterol total mayores de 9 mmol/L o colesterol no-HDL mayor de 7.5 mmol/L, se debe considerar la posibilidad de una hiperlipidemia familiar.

   • Si los triglicéridos están elevados, se debe buscar causas secundarias, como diabetes mal controlada o consumo excesivo de alcohol.

     
     

3. Evaluación de síntomas musculares y hepáticos:

   
   

   • Se debe evaluar la aparición de mialgia u otros síntomas musculares inexplicables en pacientes que inician tratamiento con estatinas, especialmente si tienen factores predisponentes como edad avanzada o historial de trastornos musculares.

   • En casos de sospecha de miopatía o rabdomiólisis, se mide la creatina quinasa (CK) y se interrumpe el tratamiento si los niveles están elevados.

   • Además, se debe monitorear la función hepática durante el tratamiento con estatinas, especialmente si los niveles de transaminasas están elevados.

     
     

Diagnóstico Diferencial

1. Otras causas de dislipidemia:

   
   

   • Existen varias condiciones que pueden causar dislipidemia además de los factores genéticos, incluyendo:

     • Hipotiroidismo no tratado.

     • Consumo excesivo de alcohol.

     • Diabetes mal controlada.

     • Medicamentos que pueden causar dislipidemia, como los corticosteroides, antipsicóticos o inmunosupresores.

       
       

2. Enfermedades cardiovasculares relacionadas:

   
   

   • En aquellos pacientes con enfermedades cardiovasculares establecidas (infarto, angina, accidente cerebrovascular), el manejo de la dislipidemia debe centrarse en la prevención secundaria y no solo en la modificación del riesgo primario.

     
     

3. Otras condiciones que pueden afectar el perfil lipídico:

   
   

   • Enfermedad hepática o renal crónica.

   • Síndrome nefrótico.

   • Obesidad o síndrome metabólico.

     
     

Definición

La enfermedad cardiovascular (ECV) es un término que agrupa diversas condiciones que afectan al corazón y los vasos sanguíneos, con frecuencia relacionadas con la aterosclerosis. Esta condición se caracteriza por la acumulación de placas en las paredes arteriales, lo que puede provocar el estrechamiento de las arterias y una reducción del flujo sanguíneo, además de generar coágulos que pueden obstruir los vasos y causar eventos como infartos o accidentes cerebrovasculares.

La dislipidemia es un factor de riesgo clave para la ECV, definido como una alteración en los niveles de lípidos en sangre, lo que incluye niveles elevados de colesterol total, LDL, triglicéridos o niveles bajos de HDL. Estos desbalances pueden ser modificados mediante cambios en el estilo de vida (dieta, ejercicio) y el uso de tratamientos como estatinas, que reducen la síntesis de colesterol y mejoran la captación de LDL por parte del hígado.