MANUAL DE EMERGENCIAS 2024
Manejo de la Lesión renal aguda
Evaluación inicial y manejo en hospital:
La lesión renal aguda (LRA) es una condición potencialmente grave que requiere una evaluación urgente y, en muchos casos, la hospitalización inmediata. El manejo depende del estadio de la LRA, la causa subyacente y la gravedad de los síntomas, como la hipervolemia, la hiperpotasemia o la acidosis metabólica. Se debe considerar la admisión urgente si el paciente presenta LRA en estadio 3, causas severas (como obstrucción urinaria aguda o sepsis), o si no se puede identificar una causa subyacente clara.
En los casos de LRA leve a moderada, se puede optar por el manejo en atención primaria con monitoreo regular de los niveles de creatinina sérica, ajustando el tratamiento según la progresión de la enfermedad y controlando los factores desencadenantes, como la deshidratación o la administración de fármacos nefrotóxicos.
Tratamiento de las causas subyacentes:
El manejo de la LRA debe centrarse en tratar la causa subyacente. Esto puede incluir la rehidratación en casos de hipovolemia, el tratamiento de infecciones urinarias o sistémicas, o la descompresión del tracto urinario en casos de obstrucción. La revisión de la medicación es crucial, ya que medicamentos como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) pueden contribuir al daño renal. En algunos casos, será necesario interrumpir temporalmente el uso de estos fármacos hasta que la función renal se estabilice.
En casos de complicaciones severas como la hiperpotasemia (potasio sérico ≥ 6,5 mmol/L) o la acidosis metabólica grave, se debe referir al paciente de manera urgente para recibir tratamiento hospitalario.
Monitoreo y seguimiento:
Los pacientes con LRA deben someterse a monitoreo regular de los niveles de creatinina sérica, la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) y la relación albúmina/creatinina en orina (ACR), especialmente en las primeras semanas tras el episodio agudo. Esto permite evaluar la recuperación renal o la progresión hacia una enfermedad renal crónica (ERC).
El seguimiento debe continuar durante al menos tres años después de un episodio de LRA, ya que existe un riesgo elevado de desarrollar ERC a largo plazo. Además, se debe revisar el uso de medicamentos suspendidos temporalmente para decidir si se pueden reanudar sin riesgo.
Prevención de futuros episodios:
Los pacientes con factores de riesgo de LRA, como insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca o diabetes, deben ser educados sobre la importancia de mantenerse bien hidratados y evitar situaciones que puedan desencadenar una deshidratación severa, como enfermedades febriles o diarrea. Es importante identificar y suspender temporalmente medicamentos que puedan agravar la función renal durante enfermedades agudas.
Además, se deben ofrecer consejos sobre el uso adecuado de medicamentos de venta libre y productos herbales que puedan ser potencialmente nefrotóxicos. Los pacientes con riesgo elevado de LRA deben recibir orientación personalizada sobre cuándo suspender medicamentos durante episodios de enfermedad aguda para evitar complicaciones renales.
Diagnóstico
Cuándo sospechar LRA:
La LRA a menudo es asintomática en sus etapas iniciales, pero debe sospecharse en personas con enfermedad aguda, especialmente si presentan síntomas como náuseas, vómitos, diarrea o deshidratación. Los cambios en la producción de orina (oliguria) o la coloración de la orina pueden ser signos tempranos de lesión renal.
El diagnóstico de LRA también debe considerarse en personas con enfermedades crónicas, como insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca o enfermedades hepáticas, que desarrollan un empeoramiento repentino de su condición.
Criterios diagnósticos:
El diagnóstico de LRA se basa en el aumento agudo de la creatinina sérica y/o en la disminución del volumen urinario. Los criterios incluyen:
Un aumento de 26 micromol/L o más en la creatinina sérica dentro de 48 horas.
Un aumento del 50% o más en la creatinina respecto a un valor basal en los últimos 7 días.
Un volumen de orina inferior a 0,5 mL/kg/hora durante más de 6 horas.
Si no se cuenta con un valor basal de creatinina, se deben repetir las pruebas en 48 a 72 horas para confirmar el diagnóstico.
Investigaciones adicionales:
Además de medir la creatinina sérica, es esencial realizar una evaluación de los niveles de potasio para detectar hiperpotasemia, una complicación común y potencialmente mortal de la LRA. Se debe realizar un análisis de orina con tira reactiva para detectar signos de enfermedad renal subyacente, como hematuria o proteinuria, que podrían indicar glomerulonefritis o nefritis intersticial.
Diagnóstico Diferencial
Causas prerrenales:
Las causas más comunes de LRA son de origen prerrenal, como la hipovolemia, el choque séptico o la insuficiencia cardíaca. Estas condiciones reducen el flujo sanguíneo renal, lo que disminuye la tasa de filtración glomerular. El diagnóstico diferencial debe incluir la evaluación de la perfusión renal y la hidratación del paciente.
Causas intrarrenales:
Las lesiones renales intrínsecas incluyen la necrosis tubular aguda, la glomerulonefritis y la nefritis intersticial. Estas condiciones causan daño estructural directo a los riñones y se pueden identificar mediante análisis de orina que detecten hematuria, cilindros o proteinuria significativa.
Causas posrenales:
La obstrucción aguda del tracto urinario, como los cálculos renales o una próstata agrandada, es una causa común de LRA posrenal. Se debe realizar una ecografía renal para detectar signos de hidronefrosis y confirmar la obstrucción urinaria.
Definición
La lesión renal aguda (LRA) es un término que abarca una gama de lesiones en los riñones, caracterizada por una disminución repentina en la función excretora renal, lo que impide el mantenimiento del equilibrio de líquidos, electrolitos y ácido-base.
Esta disminución puede ocurrir en horas o días y se diagnostica mediante un aumento agudo en los niveles de creatinina sérica o una reducción en la producción de orina (oliguria). Las causas de la LRA pueden ser prerrenales (reducción de la perfusión renal), intrarrenales (daño estructural renal) o posrenales (obstrucción aguda del tracto urinario).
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