MANUAL DE EMERGENCIAS
En el Reino Unido, a diferencia de los EE. UU., "Apuñalar" en el pecho es mucho más frecuente que "disparar". Ambos tipos de lesiones pueden representar una grave amenaza para la vida.
Evaluación inicial y reanimación
No se deje engañar por heridas aparentemente inocuas. El tamaño de la herida externa no tiene correlación con el potencial de lesión interna.
Todos los pacientes necesitan O 2, acceso venoso (enviar sangre para la comparación cruzada, o agrupar y guardar) y reanimación de acuerdo con una evaluación de la vía aérea / columna cervical, respiración y circulación.
Retire toda la ropa y el rollo de registro del paciente para verificar si hay heridas en la parte posterior del tronco y el perineo.
Particularmente en las lesiones por arma de fuego, realice una verificación rápida y temprana para detectar evidencia de lesión de la médula espinal. Recuerde también que la lesión torácica penetrante a menudo involucra el abdomen (y viceversa).
Durante la evaluación inicial, procure excluir o identificar y tratar lo siguiente:
Neumotórax a tensión.
Chupar la herida en el pecho.
Taponamiento cardíaco.
Hemotórax masivo.
El manejo adicional depende en parte del estado hemodinámico.
El paciente estable
Muchos pacientes se presentan sin evidencia manifiesta de lesión significativa:
Proporcionar O 2, asegurar el acceso venoso y enviar sangre para el grupo y guardar.
Monitoree SpO 2, pulso, PA y frecuencia respiratoria.
Administre fluidos intravenosos mínimos o nulos.
Realice una exploración RÁPIDA si es posible para buscar un taponamiento cardíaco.
Obtenga un CXR (idealmente erecto posteroanterior (PA)).
Grabar un ECG.
Proporcionar analgesia IV según sea necesario.
Considere el estado del tétanos y la necesidad de antibióticos profilácticos (por ejemplo, 1,5 g de cefuroxima IV, de acuerdo con la política local).
Cubra la herida en el pecho con un apósito estéril (para succionar la herida en el pecho.
Drene cualquier neumotórax con un drenaje torácico (habiendo descomprimido cualquier neumotórax a tensión). No inserte el drenaje a través de la herida (esto es el riesgo de infección).
Referir a todos los pacientes para ingreso, observación, limpieza formal de heridas, exploración y cierre. Si el paciente permanece estable durante la noche, sin anormalidades clínicas o radiológicas (en repetición CXR ≥6 horas después de la primera), puede ser dado de alta de manera segura con arreglos para su revisión.
Documente cuidadosamente el tamaño, la posición y otras características de la herida en el pecho, recordando la posible significación medicolegal.
El paciente inestable
La inestabilidad hemodinámica puede deberse a neumotórax a tensión, hemotórax masivo, herida en el pecho por aspiración o taponamiento cardíaco. Trate cada uno de estos como se describe en b que involucra a un cirujano senior en una etapa temprana.
Indicaciones para toracotomía
Se requerirá toracotomía en el teatro para una hemorragia significativa, lo que generalmente significa:
> 1.5 L de sangre libre obtenida por drenaje torácico inicial, o.
> 200 ml de drenaje de sangre por hora, a través del drenaje torácico.
Lesión en el pecho abierto
Una herida abierta entre la cavidad pleural y el exterior puede causar insuficiencia respiratoria. Cuando el cofre se expande por inspiración, hay menos resistencia al movimiento del aire a través de la herida abierta del tórax que hacia el árbol traqueobronquial.
El flujo de aire hacia los pulmones se reduce y el pulmón se colapsa cuando el aire ingresa al espacio pleural y produce un neumotórax. La hipoxia se desarrolla rápidamente.
Características
Busque dificultad respiratoria, taquipnea y cianosis.
Administración
Proporcionar alto flujo de O 2.
Cubra la herida del pecho con un cuadrado de polietileno o vendaje estéril.
Asegure 3 lados del apósito a la pared del pecho con cinta adhesiva, dejando un lado libre. Esto permitirá que el aire salga a través de la pared torácica durante el vencimiento, pero evitará la entrada de aire en la cavidad torácica.
Inserte un drenaje torácico (no a través de la herida) para drenar el neumotórax.
Proporcione reanimación adicional según sea necesario.
Llame a un cirujano torácico para organizar el cierre formal de la herida.
Taponamiento cardíaco
La hemorragia en el saco pericárdico puede comprometer el gasto cardíaco. La hemorragia continua conduce al taponamiento cardíaco, que culmina en un paro cardíaco. El taponamiento cardíaco generalmente resulta de un traumatismo penetrante, pero puede ocurrir después de un traumatismo cerrado.
Características
El diagnóstico clínico requiere un alto índice de sospecha. La tríada de Beck, a menudo citada, comprende venas distendidas del cuello, hipotensión y ruidos cardíacos amortiguados.
La identificación de ruidos cardíacos amortiguados rara vez es fácil en una sala de urgencias ruidosa y las venas del cuello no se pueden distender en un paciente hipovolémico. El signo de Kussmaul y el pulso paradójico son clásicos, pero rara vez son útiles.
Investigación
La investigación de elección es una exploración RÁPIDA (b p.346) en la sala de reanimación del DE para identificar la presencia de líquido pericárdico. Los signos de USS de taponamiento cardíaco incluyen colapso ventricular derecho.
La ecocardiografía formal rara vez está disponible de inmediato. CXR y ECG rara vez son útiles, pero pueden excluir afecciones coexistentes (por ejemplo, neumotórax).
Tratamiento
Proporcione O 2, inserte 2 líneas IV, comience la infusión de líquido IV si está severamente conmocionado y controle el ECG.
Solicite que la bandeja de toracotomía esté lista.
Comuníquese con el cirujano y anestesista cardiotorácico / general / traumatólogo más avanzado disponible y avise al quirófano.
Si la condición del paciente lo permite, coordine el traslado inmediato para la toracotomía en el teatro. Las toracotomías teatrales tienen mejores resultados que las realizadas en el servicio de urgencias.
Si el paciente se deteriora a un estado de detención periódica, considere la pericardiocentesis con una aguja larga de 18G conectada a una jeringa de 20 ml y un grifo de 3 vías. Perfore la piel 1–2cm debajo del xiphisternum a 45 ° de la piel.
Aspire mientras avanza la aguja cefálica, apuntando hacia la punta de la escápula izquierda. Los cambios en las ondas ST y T, el QRS ensanchado o las arritmias implican que la aguja se ha avanzado demasiado.
La aspiración de una pequeña cantidad de sangre (por ejemplo, 20–40 ml) puede mejorar el gasto cardíaco temporalmente y "ganar tiempo" para organizar la toracotomía.
La pericardiocentesis a menudo no tiene éxito debido a los coágulos que se han formado en el saco pericárdico y que no se pueden aspirar.
Realizar una toracotomía inmediata en el servicio de urgencias por paro cardíaco por trauma penetrante. No pierda el tiempo con pericardiocentesis.
Toracotomía por taponamiento cardíaco
La toracotomía en el servicio de urgencias puede ser necesaria en ciertas emergencias potencialmente mortales, incluido el paro cardíaco debido a una lesión torácica penetrante: el objetivo principal es descomprimir el pericardio y aliviar el taponamiento.
Primero excluya y trate otras causas reversibles de paro cardíaco (obstrucción de la vía aérea superior; neumotórax a tensión. La toracotomía no está indicada para un paro cardíaco después de una lesión contundente.
Procedimiento
Solicite ayuda experta (consultor de urgencias; cirujano cardiotorácico, general o traumatólogo; anestesista) y proceda de inmediato. No esperes.
Mientras se abre la bandeja de toracotomía, póngase guantes, un protector facial y un delantal, asegúrese de que el paciente esté siendo ventilado con O 2 a través de un tubo traqueal y comience las compresiones torácicas externas. Continúe la infusión intravenosa rápida a través de múltiples líneas y obtenga sangre para la transfusión.
De pie sobre el lado izquierdo del paciente, abduzca el brazo izquierdo, detenga las compresiones torácicas y abra la pared torácica izquierda. Comience la incisión en el extremo medial del quinto espacio intercostal y corte lateralmente justo por encima de la sexta costilla en la axila.
Use un retractor de costillas para acceder a la cavidad torácica. Si es necesario, mejore aún más el acceso continuando la incisión medialmente con unas tijeras fuertes para cortar a través del esternón y hacia el quinto espacio intercostal derecho (toracotomía en cubierta). La velocidad es esencial.
Identifique el corazón: incida cuidadosamente verticalmente a través del pericardio abultado sobre su superficie anterior, evitando el nervio frénico izquierdo.
Evacue la sangre del saco pericárdico e identifique el daño.
Coloque un dedo sobre el defecto cardíaco y realice un masaje cardíaco interno comprimiendo el corazón entre 2 manos planas, con los dedos colocados sobre los defectos.
Cierre las heridas miocárdicas utilizando suturas de prolene 4/0 interrumpidas, utilizando teflón o contrafuertes pericárdicos si es necesario. Una vez que las suturas estén en su lugar, detenga el masaje cardíaco interno y verifique el ritmo y el gasto cardíacos.
Si el corazón está brillando, defi brille usando paletas internas de defibrilación, colocando una paleta sobre cada lado del corazón. Comience con 5J de energía inicialmente, si es necesario hasta un máximo de 50J. Use un desfibrilador externo si no hay paletas internas disponibles.
Una vez que se haya restablecido el pulso, asegúrese de corregir la hipovolemia. Administre cefuroxima 1,5 g IV, inserte una línea arterial y un catéter urinario, vuelva a verificar U&E, glucosa, FBC y coagulación.
El cirujano cardiotorácico dirigirá el manejo quirúrgico adicional.
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