MANUAL DE EMERGENCIAS
Antecedentes
El traumatismo cerrado de la pared torácica es extremadamente común, tanto como una lesión aislada como como parte de múltiples lesiones. Puede causar gran morbilidad en los ancianos.
Fractura de costilla aislada
Una historia de trauma con dolor musculoesquelético posterior sugiere fractura de costilla. El diagnóstico se confirma por la sensibilidad localizada de la pared torácica: el diagnóstico de una sola fractura de costilla es clínico.
Verifique las características que sugieren neumotórax (disnea, entrada de aire), neumonía secundaria o fracturas múltiples de costillas y, si las hay, obtenga un CXR.
Trate la fractura de costilla aislada sin complicaciones con analgesia oral (p. Ej., Co-codamol ± AINE). Advierta al paciente que la costilla puede permanecer dolorosa durante ≥3 semanas y busque atención médica si se desarrollan síntomas adicionales.
Múltiples fracturas de costilla
Observe atentamente la pared torácica en busca de un posible segmento flil y busque evidencia clínica de neumotórax o, en presentaciones tardías, neumonía secundaria.
Verifique SpO 2, ABG y obtenga un CXR. Tenga en cuenta que hasta el 50% de las fracturas de costillas pueden no ser evidentes en CXR.
Tratar el segmento Flail y el neumotórax. Trate a los pacientes con fracturas múltiples de costillas sin complicaciones de acuerdo con la presencia de otras lesiones y problemas médicos preexistentes de la siguiente manera:
En pacientes con otras lesiones que requieren IPPV, discuta la necesidad potencial de drenajes torácicos con el equipo de la UCI (riesgo de neumotórax).
Los pacientes con enfermedad pulmonar preexistente y reserva respiratoria limitada requieren ingreso para analgesia y fisioterapia.
Los pacientes con infección torácica a menudo requieren ingreso para analgesia, antibióticos y fisioterapia, dependiendo de los antecedentes médicos, los hallazgos clínicos y radiológicos.
Fractura esternal
La fractura esternal ocurre con frecuencia durante las colisiones de tráfico, ya sea debido al impacto contra el volante o el cinturón de seguridad. La lesión puede estar asociada con contusión miocárdica, lesión de grandes vasos y lesión medular.
Presenta dolor torácico anterior con sensibilidad localizada sobre el esternón.
Investigaciones:
Colocar en un monitor cardíaco.
Registre un ECG para excluir arritmias, IM o contusión miocárdica (busque cambios en el ST, particularmente elevación). Considere una mayor investigación con ecocardiografía.
Verifique las enzimas cardíacas específicas (troponinas) si hay cambios en el ECG.
Solicite CXR y radiografía esternal lateral: la última demostrará la fractura (que generalmente es transversal), la primera, las lesiones asociadas.
Tratamiento Proporcionar O 2 y analgesia. Admita pacientes que tengan evidencia de contusión miocárdica o lesiones en otros lugares. Solo considere dar de alta a aquellos pacientes que tienen una fractura esternal aislada, con un ECG normal, sin lesiones asociadas y una función cardiopulmonar preexistente normal.
Los pacientes que son dados de alta requieren analgesia oral (p. Ej., Co-codamol ± N SAID) y seguimiento GP.
Nota En raras ocasiones, la flexión forzada del tórax provoca una fractura esternal desplazada con fracturas en cuña de las vértebras torácicas superiores.
Revise la columna cuidadosamente, pregunte sobre el dolor y busque cifosis y sensibilidad (que puede no ser aparente). Las radiografías torácicas laterales a menudo no muestran las vértebras torácicas superiores, por lo que si se sospecha una lesión allí, considere solicitar una tomografía computarizada.
Segmento mayal
Las fracturas de ≥3 costillas en 2 lugares permiten que parte de la pared torácica se mueva
independientemente. Este segmento casi siempre indica una lesión significativa en el pulmón subyacente (típicamente contusiones pulmonares).
Grandes segmentos del flagelo se producen lateralmente cuando varias costillas de un lado se fracturan en sentido anterior y posterior. De manera similar, las fracturas bilaterales de todas las costillas anteriores producen un segmento flilil anterior; en este caso, la porción libre comprende el esternón, los cartílagos costales y las partes mediales de las costillas fracturadas.
Presentación El segmento de flagelo causa dolor y se mueve paradójicamente en comparación con el resto de la pared torácica, lo que limita la efectividad de la respiración.
El diagnóstico es clínico, pero puede ser difícil de hacer. Mire tangencialmente el cofre en busca de áreas que se muevan paradójicamente (es decir, hacia adentro durante la inspiración y hacia afuera durante la espiración). Puede haber características asociadas de dificultad respiratoria (cianosis, taquipnea). Compruebe si hay neumotórax o hemotórax.
Investigaciones
La evaluación de la extensión del compromiso respiratorio es en gran parte clínico, ayudado por algunas investigaciones simples:
SpO 2 en oximetría de pulso.
ABG: la combinación de hipoxia y acidosis respiratoria (i pCO 2, i H +) indica un compromiso respiratorio grave.
CXR demostrará fracturas y lesiones asociadas (por ejemplo, contusiones pulmonares, neumotórax, hemotórax).
Tratamiento
Proporcione O 2 de alto flujo y trate los problemas asociados que amenazan la vida.
Póngase en contacto con el equipo de anestesia / UCI y considere cuidadosamente la necesidad de intubación traqueal inmediata o urgente con IPPV.
Se requiere observación y monitoreo cuidadoso en una unidad de alta dependencia (HDU) o UCI.
Considere insertar una línea intraarterial para análisis frecuentes de ABG.
Los pacientes seleccionados pueden beneficiarse de la analgesia epidural en la UCI.
Diafragma roto
Predominan las rupturas del lado izquierdo (75%).
La ruptura importante del diafragma, con la hernia asociada de los contenidos abdominales en el tórax, es una lesión grave que resulta de un insulto traumático significativo (a menudo aplastamiento abdominal masivo).
Dependiendo de la extensión de las lesiones, el paciente puede presentar shock hipovolémico y compromiso respiratorio.
Tenga en cuenta que un diafragma roto puede tener algunas características clínicas similares a un neumotórax a tensión. Llame a un cirujano y anestesista: el paciente necesitará intubación urgente e IPPV.
La ruptura menor, con una hernia menos dramática, puede presentarse de manera más sutil y resultar de una lesión penetrante. El diagnóstico es difícil de identificar en la tomografía computarizada y con frecuencia se omite inicialmente; es importante porque:
A menudo se asocia con lesiones en el contenido abdominal y torácico.
Hay posibles complicaciones tardías (p. Ej., Herniación / obstrucción intestinal).
No se cura espontáneamente.
Sospeche que el mecanismo de la lesión tiene una ruptura del diafragma y un contorno de hemi-diafragma anormal o alto en el CXR erecto. Busque asas estomacales o intestinales en el pecho: el tubo gástrico puede verse enrollado en el estómago intratorácico. Si se sospecha una ruptura del diafragma, resucite al paciente y consulte a un cirujano.
Ruptura esofágica
La ruptura traumática (no iatrogénica) del esófago es poco común, pero puede seguir a una lesión contundente o penetrante. Sospeche si el paciente se queja de dolor en el pecho y la espalda / cuello en presencia de un ECG normal. Busque enfisema quirúrgico en el cuello.
CXR puede mostrar neumomediastino (una capa de gas alrededor del corazón / mediastino), un derrame pleural del lado izquierdo o neumotórax. Proporcione O 2, analgesia IV y comience antibióticos IV (por ejemplo, cefuroxima 1,5 g). Reanime, trate otras lesiones y consulte a un cirujano cardiotorácico.
El síndrome de Boerhaave es la ruptura "espontánea" del esófago asociada con sobreindulgencia y vómitos. Los pacientes son clásicamente de mediana edad y presentan dolor torácico intenso, signos de shock y enfisema subcutáneo. Si se sospecha esta condición, trate como se describió anteriormente para la ruptura esofágica traumática.
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