MANUAL DE EMERGENCIAS
Considere la posibilidad de una lesión en la columna cuando maneje a cada paciente lesionado. La manipulación o el movimiento descuidados pueden causar lesiones espinales adicionales.
Mantener un índice de sospecha particularmente alto y proporcionar inmovilización espinal en pacientes con:
Trauma mayor.
Trauma "menor" con dolor de columna y / o síntomas / signos neurológicos.
Conciencia alterada después de la lesión.
Un mecanismo de lesión con posibilidad de lesión de la columna vertebral (por ejemplo, colisión de tránsito, caída alta, buceo y lesiones de rugby).
Enfermedad espinal preexistente (p. Ej., Artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, osteoartritis severa, osteoporosis, terapia con esteroides), ya que las fracturas o luxaciones graves pueden seguir un trauma aparentemente menor.
Los sitios más comunes de lesión espinal son la columna cervical y la unión toracolumbar.
Manejo de la vía aérea e inmovilización espinal.
Estos dos aspectos requieren atención inmediata en cualquier paciente con una posible lesión de la columna vertebral: manejarlos juntos.
El cuello es el sitio más común de lesión del cordón. Si no se logra la inmovilización con lesiones inestables, es el sitio en el que se puede producir la mayor parte del daño adicional al cordón o la raíz nerviosa.
Realice la inmovilización manual rápidamente (sin tracción), manteniendo la cabeza y el cuello en posición neutral, colocando ambas manos alrededor del cuello y entrelazándolas detrás, con los antebrazos evitando el movimiento de la cabeza.
Aplique un collar duro con estabilización manual continua o soporte con bolsas de arena colocadas a cada lado de la cabeza y aplique cinta adhesiva en la frente para evitar la rotación.
El collar debe ajustarse de manera segura, pero no obstruir las vías respiratorias ni afectar el retorno venoso de la cabeza. Tenga cuidado en pacientes con deformidad preexistente del cuello (por ejemplo, espondilitis anquilosante para no manipular el cuello o forzar el collar en su lugar.
Asegure la permeabilidad de las vías respiratorias y la ventilación adecuada: la hipoxia compromete un cordón lesionado. Inicialmente en un paciente inconsciente, se puede usar el empuje de la mandíbula y la succión hacia la vía aérea superior.
Recuerde que la estimulación orofaríngea puede provocar bradiarritmias graves. Los complementos simples de las vías respiratorias, como las vías oro y nasofaríngeas, a menudo mantienen la permeabilidad de la vía aérea superior, pero a veces se requiere intubación traqueal.
Esto debe ser realizado por un individuo con experiencia en técnicas anestésicas avanzadas (generalmente RSI, rara vez fibroóptico) con un asistente que controle la cabeza / cuello para limitar el movimiento de la columna cervical.
La ventilación puede deteriorarse debido al edema / isquemia del cordón umbilical, por lo tanto, busque regularmente la respiración diafragmática (el diafragma es suministrado por C3 / 4/5) y el uso de los músculos accesorios de la respiración. Utilice la oximetría de pulso y el análisis ABG regular para confirmar la oxigenación y ventilación adecuadas. Es posible que se requiera intubación traqueal y ventilación controlada.
Por lo general, los pacientes habrán sido transportados en una tabla espinal, que debe retirarse tan pronto como se complete la encuesta primaria y comience la reanimación. Retire la placa antes de obtener imágenes si es posible.
Sospeche una lesión medular en pacientes con conciencia d si hay:
Arreflexia flácida.
d Tono anal en el examen de relaciones públicas.
Respiración diafragmática.
Capacidad de flexionar (C5 / 6), pero no extender (C6 / 7) el codo.
Respuesta al estímulo doloroso arriba, pero no debajo de la clavícula.
Hipotensión con bradicardia asociada.
Priapismo.
Gestionando la circulación
Monitorear ECG y BP. La interrupción del sistema simpático en el cordón provoca la pérdida del tono vasomotor, con vasodilatación, acumulación venosa y d BP. La flacidez y la arrefl exia, junto con la ausencia de una taquicardia refleja o una bradicardia asociada (inapropiada) son indicadores de esto, pero antes de diagnosticar shock shock neurogénico ’excluir y tratar otras causas de hipotensión (por ejemplo, pérdida de sangre, neumotórax a tensión).
Los líquidos IV generalmente corrigen cualquier hipovolemia relativa, pero pueden necesitarse inótropos si el gasto cardíaco d persiste a pesar del reemplazo de volumen adecuado y la corrección de bradiarritmias por atropina. Utilice la monitorización CVP de pacientes en shock neurogénico para prevenir la sobrecarga de líquidos.
Otras Consideraciones
Inserte un catéter urinario (técnica aséptica estricta) para controlar la producción de orina y prevenir la distensión de la vejiga.
Si no hay una lesión craneofacial, un tubo NG evitará la distensión gástrica (el íleo se desarrolla comúnmente después de la lesión del cordón) y el riesgo de aspiración y dificultad respiratoria.
Con mecanismos de lesión roma, hasta dos tercios de las personas con lesión de la médula espinal tienen lesiones graves en otros sitios. Los pacientes conscientes generalmente pueden describir un nivel sensorial y una parálisis, con dolor al nivel de la lesión vertebral.
Tener un alto índice de sospecha de lesión torácica / abdominal: las características clínicas pueden verse oscurecidas por déficits sensoriales o motores de la lesión del cordón en sí. Puede producirse distensión abdominal y puede no haber signos de peritonismo. FAST (USS), CT o DPL pueden ser necesarios.
Examinación neurológica
Cuidadosamente realice y documente el examen neurológico, incluyendo tacto ligero y sensación de pinchazo, propiocepción, potencia muscular, tono, coordinación y reflejos tendinosos profundos.
La evidencia de función distal, motora o sensorial implica una lesión incompleta y, por lo tanto, la posibilidad de recuperación. La precisión de este examen basal es importante, ya que la progresión cefálica de anormalidades es un marcador sensible de deterioro, y en la región cervical, puede conducir a insuficiencia respiratoria.
Documente la fuerza del grupo muscular en las extremidades superiores e inferiores utilizando el sistema de clasificación 0-5. Es una práctica estándar registrar la ubicación más caudal que tiene la función motora y sensorial intacta (normal). Examine el perineo y realice un examen de relaciones públicas; Busque contracción voluntaria y tono anal.
Un reflejo bulbocavernoso intacto (apretar el glande del pene, la contracción del músculo bulbocavernoso - S2,3,4) y el reflejo cutáneo anal (rascarse la piel perianal, la contracción anal - S4,5) implican preservación sacra.
Examen espinal
Registre al paciente. La persona que controla la cabeza y el cuello dirige el movimiento. Examine cuidadosamente la ternura, la deformidad escalonada, el gibbus, el ensanchamiento de las brechas interespinosas y la prominencia de los procesos espinosos. Puede que no haya sensibilidad suprayacente con fracturas vertebrales. Retire cualquier residuo debajo del paciente.
Mantenga al paciente cubierto y abrigado, como tono vasomotor simpático. Riesgo de hipotermia. Para correr el riesgo de úlceras por presión, retire al paciente rápidamente de la placa vertebral.
Patrones incompletos de lesiones del cordón
Existen varios patrones reconocidos de lesión incompleta de la médula espinal. Aunque los signos físicos resultantes pueden predecirse a partir de un conocimiento detallado de la neuroanatomía, tenga en cuenta que algunos pacientes presentan una lesión atípica y, por lo tanto, un patrón atípico de lesión.
Síndrome del cordón anterior Pérdida de potencia y sensación de dolor debajo del
lesión, con preservación del tacto y propiocepción.
Síndrome del cordón posterior Pérdida de la sensibilidad, pero se conserva el poder.
Síndrome de Brown-Séquard Hemisección del cordón que produce parálisis ipsilateral y pérdida sensorial debajo de la lesión, con pérdida contralateral de dolor y temperatura. Este síndrome ocurre con mayor frecuencia después de una lesión penetrante que después de una lesión cerrada.
Síndrome del cordón cervical central Típicamente visto en pacientes de edad avanzada después de lesiones de extensión en el cuello, siendo los cambios degenerativos la única anormalidad de rayos X.
Se caracteriza por una tetraparesia incompleta, que afecta más a las extremidades superiores que a las inferiores (ya que los nervios que irrigan las extremidades superiores se encuentran más centralmente dentro del cordón). Los déficits sensoriales son variables.
Lesión de la médula espinal sin anormalidad radiográfica.
Una proporción significativa de niños con lesión de la médula espinal no tienen anomalías radiográficas. El alcance tanto del déficit neurológico como de la recuperación es variable.
De manera similar, los adultos pueden tener una lesión de la médula espinal debido a una hernia traumática de un disco intervertebral, un hematoma epidural o una inestabilidad ligamentosa, aunque las radiografías simples pueden parecer normales.
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