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Insuficiencia renal crónica

Actualizado: 14 mar


MANUAL DE EMERGENCIAS



Es probable que los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) establecida sean muy conocidos por el hospital. Consulte las notas antiguas y resultados sanguíneos recientes, y contacte de manera temprana con los equipos especializados que siguen a estos pacientes.


Insuficiencia renal crónica establecida (no en Diálisis)


Es poco probable que los pacientes con IRC leve (tasa de filtración glomerular (TFG) > 40 ml/min— 100 ml/min) tengan problemas específicos relacionados con su insuficiencia renal subyacente.


  • Con un TFG <40mL/min, y especialmente si TFG <10mL/min, las complicaciones pueden influir en la presentación y el tratamiento.

  • Estos pacientes son propensos a fracturas patológicas.


El hiperparatiroidismo secundario y la Osteomalacia (falta de vitamina D activa) se producen con un TFG moderado.


En la IRC grave, la enfermedad ósea adinámica (“Aluminium bone disease” en inglés) y la Amiloidosis relacionada con la microglobulina B2 pueden estar asociadas con fracturas patológicas.


'Pseudo-gota', espasmos y tetania pueden ocurrir por causa de la Hipocalcemia secundaria


Otros problemas incluyen:


Regulación defectuosa del volumen de líquido extracelular Existe un riesgo alto de disminución del líquido en la IRC y retención moderada de líquidos en IRC grave. Pueden ser necesarias dosis altas de diuréticos en la enfermedad grave.


La combinación de furosemida y metolazona puede ser eficaz incluso con TFG muy bajas.


Hiperpotasemia


La mayoría de los pacientes mantienen un buen equilibrio de potasio, pero no pueden lidiar con cargas repentinas de K+ (por ejemplo, dieta, daño tisular/catabolismo, sangrado gastrointestinal).


  • Una hipocalcemia asociada agrava los efectos cardíacos.

  • El Potasio plasmático puede aumentar muy rápidamente, así que coloque al paciente en monitorización ECG y compruebe el K+ con frecuencia.


Hipertensión


A menudo grave y resistente. Con una incidencia aumentada de la fase acelerada. La Ciclosporina y la eritropoyetina van a aumentar la PA, y pueden precipitar una encefalopatía hipertensiva.


Efectos farmacológicos Algunos medicamentos pueden:


  • Acumularse, por ejemplo, opioides, aciclovir, algunos antibióticos.

  • Empeorar la insuficiencia renal, ejemplo, AINE, inhibidores de la ECA disminuyen la perfusión renal

  • Causar Hiperpotasemia, por ejemplo, K+ diuréticos ahorrantes, inhibidores de la ECA, AINE.


Las infecciones un aumento del riesgo de infección grave y características de infección (por ejemplo, dolor, fiebre) pueden ser enmascaradas por el estado inmuno-comprometido relativo del paciente con IR.


Alteraciones en la sangre. La función plaquetaria está deteriorada.


Pericarditis Un signo de IRC grave, que indica la necesidad de diálisis.


Disfunción neurológica Generalmente un signo de uremia grave. Las convulsiones y/o alteración del estado de consciencia indican una alteración metabólica generalizada.

Situaciones de EMERGENCIA en pacientes en Hemodiálisis

Edema pulmonar


Generalmente ocurre poco antes de la próxima sesión de diálisis y puede reflejar la sobrecarga de líquido debido al incumplimiento de la dieta y la restricción de líquidos. La mayoría son prácticamente aneúricos, por lo que los diuréticos son ineficaces.


  • Ponga al paciente en diálisis sin demora.

  • Como medidas se soporte administre O2 de alto flujo y nitratos (IV o sublinguales)


La hiperpotasemia previa a la diálisis puede presentarse con síntomas neuromusculares (espasmos musculares, debilidad, parálisis, parestesias) o arritmias, incluido un paro cardíaco.


  • El tratamiento estándar puede ganar tiempo mientras se organiza la diálisis de emergencia.

  • Al administrar glucosa/insulina, administre 6U de insulina como MÁXIMO (existe un riesgo de hipoglucemia tardía, ya que la vida media de insulina estará aumentada).


Las complicaciones del acceso vascular


Las fístulas arteriovenosas son el salvavidas de un paciente de diálisis, nunca ocluya la extremidad con manguitos de presión arterial ni con torniquetes.


No usar para el acceso vascular a menos que se encuentre en emergencia potencialmente mortal.

  • La trombosis aguda por derivación (pérdida de flujo palpable, y menudo dolor/enrojecimiento local) es una emergencia vascular.

  • Las fístulas arteriovenosas y las líneas centrales son fuentes de infección frecuentes (generalmente estafilocócicas), a menudo sin alteraciones externas visibles o significativas, pero presentando síntomas agudos de "enfermedad viral".


Emergencias en Pacientes en Diálisis peritoneal


La peritonitis bacteriana. Las síntomas son:


  • Bolsas de diálisis turbias

  • Dolor abdominal

  • Peritonismo.

  • La sepsis sistémica suele estar ausente o mínima.


Los pacientes diabéticos con diálisis peritoneal ambulatoria pueden desarrollar hiperglucemia aguda grave (generalmente sin Cetosis), relacionada con altas concentraciones de glucosa con diálisis (80-140mmol/L).


Pueden producirse hernias de todo tipo, fugas de diálisis en la pared abdominal o en la cavidad pleural, e hinchazón escrotal (processus vaginalis abierta).


Emergencias en pacientes trasplantados


Póngase en contacto con el equipo de trasplante cada vez que cualquier paciente trasplantado se presente en el D.E. Conocerán bien al paciente y asesorarán sobre su terapia farmacológica, problemas intercurrentes y ayudarán con su seguimiento.

Los signos agudos de RECHAZO incluyen:


  • Dolor, dolor a la palpación e hinchazón sobre el injerto

  • Disminución del débito urinario

  • Fiebre

  • Malestar generalizado

  • A menudo muy difícil de diferenciar de la infección bacteriana aguda. En caso de duda trate AMBOS.


Las infecciones pueden ser oportunistas, mientras que las infecciones 'convencionales' son excesivamente graves, con respuesta modulada por esteroides.


Mala cicatrización de heridas, necrosis avascular y fracturas patológicas pueden ser causadas por el uso crónico de esteroides.


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