MANUAL DE EMERGENCIAS 2024
Manejo de la Insuficiencia cardíaca crónica
El manejo de la insuficiencia cardíaca crónica se enfoca en mejorar los síntomas, prevenir la progresión de la enfermedad y reducir la mortalidad. La estrategia varía dependiendo de la fracción de eyección y la presencia de comorbilidades. Las principales medidas incluyen:
Manejo farmacológico:
Diuréticos de asa: como furosemida, bumetanida o torasemida, se administran para aliviar los síntomas de sobrecarga de líquidos, como edema y disnea. Se ajusta la dosis según los síntomas y la respuesta clínica.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA): como enalapril o lisinopril, son fundamentales para mejorar los síntomas y la función cardíaca, así como para prevenir el avance de la insuficiencia cardíaca en personas con fracción de eyección reducida.
Betabloqueantes: como bisoprolol o carvedilol, se utilizan para reducir la mortalidad y mejorar la función cardíaca. Se inician a dosis bajas y se ajustan gradualmente.
Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (MRA): como espironolactona, se añaden cuando persisten los síntomas pese al tratamiento con IECA y betabloqueantes.
Inhibidores de los receptores de angiotensina y neprilisina (ARNI): como sacubitril-valsartán, se consideran en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (<35%) que continúan sintomáticos a pesar del tratamiento con IECA o antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA II).
Inhibidores de SGLT-2: como empagliflozina o dapagliflozina, son recomendados para tratar la insuficiencia cardíaca sintomática con fracción de eyección reducida o levemente reducida, incluso en personas sin diabetes.
Estatinas y antiplaquetarios: se consideran en personas con enfermedad arterial coronaria concomitante para reducir el riesgo cardiovascular global.
Otros tratamientos avanzados: como la terapia con ivabradina, hidralazina y nitratos, digoxina o hierro intravenoso, se utilizan en casos específicos con persistencia de los síntomas tras optimizar el tratamiento estándar.
Rehabilitación y autocuidado:
Se recomienda la participación en programas de rehabilitación basada en ejercicio supervisado para mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida.
Se brinda educación en autocuidado, que incluye la monitorización diaria del peso, la reducción del consumo de sal y líquidos, el reconocimiento temprano de signos de descompensación y la adherencia al tratamiento.
Vacunación: Se debe ofrecer vacunación contra la gripe y la neumonía a todos los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica.
Manejo de comorbilidades: Es esencial tratar otras condiciones subyacentes como hipertensión, diabetes, enfermedad renal crónica, y depresión, ya que pueden empeorar el pronóstico de la insuficiencia cardíaca.
Diagnóstico
El diagnóstico de la insuficiencia cardíaca crónica es clínico y se apoya en exámenes complementarios. Los síntomas pueden ser inespecíficos, por lo que es clave evaluar factores de riesgo y realizar pruebas diagnósticas específicas. Los pasos para el diagnóstico incluyen:
Historia clínica:
Interrogar sobre síntomas clásicos como disnea de esfuerzo, disnea en reposo, ortopnea (disnea al estar acostado), tos nocturna, edema de tobillos, fatiga, y disminución de la tolerancia al ejercicio.
Evaluar la presencia de factores de riesgo: historia de enfermedad arterial coronaria (como infarto de miocardio previo), hipertensión, fibrilación auricular, diabetes mellitus, consumo excesivo de alcohol, o antecedentes familiares de insuficiencia cardíaca o muerte súbita precoz.
Examen físico:
Identificar signos clínicos como taquicardia (frecuencia cardíaca mayor de 100 latidos por minuto), ritmo irregular, desplazamiento lateral del latido apical, soplos cardíacos, tercer o cuarto ruido cardíaco (ritmo de galope), presión venosa yugular elevada, hepatomegalia, edema periférico (en extremidades inferiores, sacro o abdomen) y estertores crepitantes en la base de los pulmones.
Pruebas complementarias:
Péptidos natriuréticos (NT-proBNP o BNP): se miden para confirmar o descartar el diagnóstico. Niveles elevados sugieren insuficiencia cardíaca, mientras que niveles normales la hacen improbable.
Si los niveles de NT-proBNP son >2000 ng/L, se debe referir al paciente para una evaluación cardiológica urgente y ecocardiografía en un plazo de 2 semanas.
Si los niveles están entre 400 y 2000 ng/L, la evaluación debe realizarse en un plazo de 6 semanas.
Ecocardiograma: es fundamental para confirmar el diagnóstico, evaluar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y detectar posibles anormalidades estructurales o funcionales.
Electrocardiograma (ECG): ayuda a detectar arritmias, isquemia o hipertrofia ventricular.
Radiografía de tórax: útil para evaluar signos de congestión pulmonar o cardiomegalia.
Diagnóstico Diferencial
Existen varias condiciones que pueden simular los síntomas de la insuficiencia cardíaca crónica, lo que hace necesario considerar otras causas de disnea, fatiga y edema periférico. Entre las condiciones a tener en cuenta están:
Enfermedades respiratorias:
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Asma.
Embolia pulmonar.
Cáncer de pulmón.
Ansiedad (puede causar disnea funcional).
Condiciones que causan edema periférico:
Insuficiencia venosa prolongada o inactividad.
Síndrome nefrótico.
Medicamentos como bloqueadores de los canales de calcio o antiinflamatorios no esteroides (AINEs).
Hipoproteinemia por enfermedades renales o hepáticas.
Tumores pélvicos.
Otras causas de fatiga y síntomas sistémicos:
Obesidad.
Anemia severa.
Enfermedades tiroideas (hipotiroidismo o hipertiroidismo).
Estenosis de las arterias renales bilaterales.
Definición
La insuficiencia cardíaca crónica es un síndrome clínico caracterizado por la presencia de síntomas típicos como disnea, fatiga y edema periférico, acompañados de signos físicos como la elevación de la presión venosa yugular, crepitaciones pulmonares basales y edema periférico. Está causada por una alteración estructural y/o funcional del corazón que genera aumento de las presiones intracardíacas y/o un gasto cardíaco insuficiente, ya sea en reposo o durante el ejercicio.
La insuficiencia cardíaca se clasifica en tres grandes categorías según la fracción de eyección (FE):
Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFER): cuando la FE es ≤40%.
Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida (ICFMR): FE entre 41% y 49%.
Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEP): cuando la FE es ≥50%.
El pronóstico de la insuficiencia cardíaca crónica es variable, pero la mortalidad sigue siendo alta. Aproximadamente el 50% de los pacientes fallecen en los primeros 5 años tras el diagnóstico.
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