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Historia Clínica del Traumatismo craneoencefálico


MANUAL DE EMERGENCIAS 80/20


1. Identificación del Paciente:


- Nombre, edad, género y datos de contacto.


2. Mecanismo del Trauma:


- Detalles sobre cómo ocurrió el traumatismo, como un accidente de tráfico, caída, golpe en la cabeza, etc.


3. Pérdida de Conciencia:


- Información sobre si el paciente perdió el conocimiento y, en caso afirmativo, la duración de la pérdida de conciencia.


4. Amnesia:


- Cualquier periodo de amnesia relacionado con el evento, incluida la incapacidad para recordar el trauma.


5. Síntomas Inmediatos:


- Descripción de los síntomas inmediatos después del traumatismo, como dolor de cabeza, mareos, vómitos, etc.


6. Síntomas Actuales:


- Detalles sobre los síntomas actuales, como dolor de cabeza persistente, cambios en la visión, problemas de equilibrio, etc.


7. Medicamentos Actuales:


- Lista de los medicamentos que el paciente está tomando actualmente, incluidos analgésicos, anticoagulantes, etc.


8. Historial Médico:


- Antecedentes médicos previos, incluyendo condiciones crónicas, alergias, cirugías previas y otros problemas de salud relevantes.


9. Antecedentes Psicosociales:


- Factores psicosociales, como el estado emocional, situación laboral, apoyo social y cualquier situación estresante reciente.


10. Alcohol y Drogas:

- Historial de consumo de alcohol y drogas, ya que esto puede afectar la evaluación y el tratamiento.


11. Estado de Vacunación:


- Información sobre las vacunas, especialmente en casos de lesiones que pueden aumentar el riesgo de infecciones.


12. Antecedentes de Coagulación:


- Conocimiento de cualquier trastorno de coagulación o uso de anticoagulantes, ya que esto afecta la gestión de sangrado intracraneal.


13. Detalles del Evento:


- Si es posible, obtener información de testigos o acompañantes sobre cómo ocurrió el traumatismo.


14. Tiempo Transcurrido:


- Conocer el tiempo transcurrido desde el traumatismo hasta la evaluación médica puede ser crítico para determinar el curso de tratamiento.


15. Evaluación Neurológica Previa:


- Si el paciente tenía alguna condición neurológica previa o lesión cerebral antes del evento actual.


16. Evaluación de Signos de Alarma:

- Preguntar sobre la presencia de signos de alarma, como convulsiones, pérdida de conocimiento repetida o cambios repentinos en el estado mental.



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