MANUAL DE EMERGENCIAS 2024
Manejo de la Hipertensión Arterial
El manejo de la hipertensión arterial tiene como objetivo principal reducir la presión arterial para disminuir el riesgo de enfermedades cardiovasculares y el daño a órganos diana como el corazón, cerebro y riñones. El enfoque terapéutico incluye modificaciones en el estilo de vida y tratamiento farmacológico, de acuerdo con la gravedad de la hipertensión y el riesgo cardiovascular.
Modificaciones en el estilo de vida:
Dieta saludable: Se recomienda una dieta rica en frutas, verduras, productos integrales y baja en grasas saturadas. La dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) es particularmente efectiva para reducir la presión arterial.
Reducción de la ingesta de sal: Se aconseja limitar el consumo de sodio a menos de 2.3 gramos al día (equivalente a 6 gramos de sal) para disminuir la presión arterial.
Actividad física: Se recomienda realizar al menos 150 minutos de ejercicio aeróbico moderado o 75 minutos de ejercicio vigoroso por semana, junto con ejercicios de fortalecimiento muscular dos días por semana.
Control del peso: Mantener un índice de masa corporal (IMC) saludable entre 18.5 y 24.9 es crucial para la reducción de la presión arterial.
Disminución del consumo de alcohol: Limitar el consumo a no más de dos bebidas al día para los hombres y una bebida al día para las mujeres.
Evitar el tabaco: El tabaquismo daña las arterias y aumenta el riesgo de hipertensión, por lo que se recomienda dejar de fumar.
Reducción del estrés: Se aconseja practicar técnicas de manejo del estrés como la meditación, respiración profunda y yoga para ayudar a controlar la presión arterial.
Tratamiento farmacológico:
Fase 1 (monoterapia): En pacientes con hipertensión de estadio 1 (presión arterial entre 140/90 mmHg y 159/99 mmHg), si tienen un riesgo cardiovascular alto o evidencia de daño a órganos diana, se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico. Los medicamentos de primera línea incluyen:
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA): Enalapril, lisinopril.
Bloqueadores de los receptores de angiotensina II (ARA II): Losartán, valsartán.
Diuréticos tiazídicos: Hidroclorotiazida, clortalidona.
Bloqueadores de los canales de calcio (BCC): Amlodipino, nifedipino.
Betabloqueantes: Bisoprolol, atenolol (usados principalmente en casos específicos como insuficiencia cardíaca o después de un infarto).
Fase 2 (combinación de medicamentos): Si la presión arterial no se controla adecuadamente con un solo medicamento, se combina con otros fármacos. Las combinaciones más comunes son:
IECA o ARA II con un diurético tiazídico.
IECA o ARA II con un bloqueador de los canales de calcio.
Combinaciones triples si es necesario (IECA/ARA II + diurético + bloqueador de los canales de calcio).
Resistencia al tratamiento (Fase 3): Si la hipertensión no se controla con tres medicamentos, se añade espironolactona (un antagonista de aldosterona) u otros fármacos como betabloqueantes o alfabloqueantes.
Monitoreo de la presión arterial:
Se recomienda realizar un seguimiento regular de la presión arterial, especialmente después de iniciar o ajustar el tratamiento. En la mayoría de los pacientes, el objetivo es mantener la presión arterial por debajo de 140/90 mmHg, o por debajo de 150/90 mmHg en mayores de 80 años.
Se sugiere el uso de monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) o monitoreo domiciliario de la presión arterial (MDPA) para confirmar el control adecuado fuera del entorno clínico.
Evaluación de riesgo cardiovascular:
Además de controlar la presión arterial, se evalúan otros factores de riesgo cardiovascular como niveles de colesterol, diabetes, tabaquismo y antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares para determinar el riesgo global del paciente y ajustar el tratamiento.
Referencia a un especialista:
Se debe considerar la referencia a un especialista en hipertensión si:
La hipertensión es grave (presión arterial ≥180/120 mmHg).
Se sospecha hipertensión secundaria (causas renales, endocrinas o medicamentos).
No se logra un buen control con tres o más medicamentos.
Diagnóstico
El diagnóstico de hipertensión arterial se realiza a través de mediciones repetidas de la presión arterial y, cuando es necesario, pruebas complementarias para confirmar el diagnóstico y evaluar el daño a órganos diana.
Medición en consulta:
Se mide la presión arterial en ambos brazos con el paciente en reposo, sentado, con el brazo apoyado a la altura del corazón. Se debe usar un manguito de tamaño adecuado.
Si la diferencia entre los brazos es mayor de 15 mmHg, se deben repetir las mediciones. La presión se debe registrar en el brazo con la lectura más alta.
Si la presión arterial en consulta es ≥140/90 mmHg, se toma una segunda medición. Si la segunda medición es significativamente diferente, se toma una tercera y se registra la más baja de las dos últimas.
Monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA):
Si la presión arterial en consulta es ≥140/90 mmHg, se recomienda confirmar el diagnóstico mediante un monitoreo ambulatorio de 24 horas. Este método toma múltiples lecturas durante el día y la noche, y se utiliza el promedio de las mediciones diurnas para confirmar el diagnóstico.
Monitoreo domiciliario de presión arterial (MDPA):
Si el MAPA no es factible, se puede usar el monitoreo domiciliario. El paciente debe medir su presión arterial dos veces al día (mañana y noche) durante al menos cuatro días, preferiblemente siete. Se descartan las mediciones del primer día y se utiliza el promedio de las mediciones restantes para confirmar el diagnóstico.
Evaluación de daño a órganos diana:
Se deben realizar pruebas para detectar daño a órganos diana, como:
Electrocardiograma: Para detectar hipertrofia ventricular izquierda o arritmias.
Análisis de orina: Para evaluar la presencia de proteínas o microalbuminuria, indicativas de daño renal.
Exámenes de sangre: Para medir electrolitos, creatinina (función renal), glucosa y perfil lipídico.
Examen de fondo de ojo: Para detectar retinopatía hipertensiva.
Investigación de causas secundarias:
Si se sospecha hipertensión secundaria (por ejemplo, en pacientes jóvenes o con hipertensión resistente), se deben realizar estudios adicionales para identificar posibles causas subyacentes, como trastornos renales, endocrinos o vasculares.
Diagnóstico Diferencial
El diagnóstico diferencial de la hipertensión arterial incluye:
Hipertensión primaria: Es la forma más común (90%) y no tiene una causa identificable. Está relacionada con factores genéticos y de estilo de vida.
Hipertensión secundaria (10% de los casos): Tiene una causa subyacente identificable, como:
Enfermedades renales: Incluye enfermedad renal crónica, estenosis de la arteria renal, glomerulonefritis.
Trastornos endocrinos: Hiperaldosteronismo, feocromocitoma, síndrome de Cushing, hipertiroidismo o hipotiroidismo.
Causas vasculares: Coartación de la aorta, enfermedades vasculares periféricas.
Fármacos: Anticonceptivos orales, AINEs, corticoides, simpaticomiméticos.
Otros factores: Consumo excesivo de alcohol, apnea del sueño, drogas ilícitas como cocaína o anfetaminas.
Hipertensión de bata blanca:
Se refiere a una elevación temporal de la presión arterial solo en entornos clínicos, generalmente debido a la ansiedad o el estrés durante las visitas médicas. El monitoreo fuera del consultorio confirma que la presión arterial es normal en otros entornos.
Hipotensión ortostática:
Se caracteriza por una caída de la presión arterial al pasar de la posición sentada o acostada a la posición de pie, lo que puede causar mareos, visión borrosa o desmayos.
Definición
La hipertensión arterial se define como una elevación persistente de la presión arterial por encima de los valores normales. Según la clasificación más común:
Hipertensión primaria: Representa el 90% de los casos y no tiene una causa subyacente conocida. Se cree que está relacionada con factores genéticos, ambientales y de estilo de vida.
Hipertensión secundaria: Afecta al 10% de los pacientes y tiene causas subyacentes identificables,
como enfermedades renales, trastornos endocrinos o el uso de ciertos medicamentos.
Clasificación según los niveles de presión arterial:
Hipertensión en estadio 1: Presión arterial sistólica entre 140-159 mmHg o diastólica entre 90-99 mmHg.
Hipertensión en estadio 2: Presión arterial sistólica ≥160 mmHg o diastólica ≥100 mmHg.
Hipertensión grave o en estadio 3: Presión arterial sistólica ≥180 mmHg o diastólica ≥120 mmHg.
Hipertensión de bata blanca: Se refiere a la presión arterial que está elevada en el consultorio médico pero es normal fuera de él, afectando entre el 15% y el 30% de la población.
Hipertensión enmascarada: Describe una situación en la que la presión arterial es normal en el consultorio, pero elevada fuera de él.
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