MANUAL DE EMERGENCIAS 2024
Manejo de los Cuidados paliativos - estreñimiento
El manejo del estreñimiento en el contexto de los cuidados paliativos implica una serie de estrategias que buscan aliviar el malestar del paciente y prevenir complicaciones asociadas a esta condición. El tratamiento debe adaptarse a las necesidades individuales y la gravedad de los síntomas.
Aliviar factores contribuyentes: Se deben identificar y abordar los factores que agravan el estreñimiento, tales como:
Deshidratación: Asegurar una ingesta adecuada de líquidos.
Dieta baja en fibra: Aunque la fibra no siempre es eficaz en el estreñimiento relacionado con opioides, puede ser útil en algunos pacientes.
Inmovilidad: Si es posible, fomentar la actividad física para estimular el peristaltismo intestinal.
Falta de privacidad: Proporcionar un entorno donde el paciente pueda evacuar cómodamente.
Problemas anales: Tratar condiciones dolorosas como hemorroides o fisuras anales.
Tratamiento con laxantes:
Se recomienda iniciar el tratamiento con una combinación de un laxante estimulante (como senósidos) y un laxante ablandador (como lactulosa o docusato).
El objetivo es ajustar la dosis de los laxantes de manera progresiva hasta lograr una defecación cómoda y sin esfuerzo. La dosis se titula cada pocos días según sea necesario.
Si la respuesta es insuficiente, se puede añadir un laxante osmótico, como los macrogoles, que ayudan a retener agua en el intestino, facilitando el tránsito intestinal.
En casos de impactación fecal, se pueden utilizar tratamientos rectales, como supositorios de glicerina o bisacodilo, o enemas, como el de aceite de cacahuete o fosfato sódico, según sea necesario.
Prevención del estreñimiento inducido por opioides:
Cuando se introduce un opioide u otros medicamentos conocidos por causar estreñimiento (como anticolinérgicos o antidepresivos tricíclicos), se debe iniciar de inmediato un laxante estimulante, como senósidos o dantrón, para prevenir la aparición de estreñimiento.
Es importante aumentar la dosis del laxante en proporción al incremento de la dosis del opioide, ya que este último puede agravar el estreñimiento al reducir la motilidad intestinal.
En pacientes con insuficiencia renal, es preferible el uso de lactulosa combinada con senósidos o el uso de co-dantrómero, según la situación clínica.
Ajustes en casos de respuesta insuficiente:
Si los laxantes orales no logran el alivio adecuado, se puede considerar la administración de laxantes rectales o procedimientos invasivos, como el uso de supositorios o enemas.
En pacientes que presentan una respuesta pobre a los laxantes convencionales, especialmente en aquellos con constipación severa, puede ser necesario recurrir a dantrón en cuidados terminales.
Diagnóstico
El diagnóstico del estreñimiento en pacientes en cuidados paliativos debe basarse en una evaluación clínica exhaustiva, que incluya la identificación de síntomas clave y una evaluación física.
Síntomas principales: El estreñimiento se sospecha cuando el paciente presenta:
Heces duras, incómodas o difíciles de evacuar con menos frecuencia de lo habitual para la persona.
Sensación de evacuación incompleta después de defecar.
Distensión abdominal o malestar general relacionado con la acumulación de heces.
Si el paciente no ha evacuado en más de 3 días, se recomienda iniciar tratamiento, independientemente de los síntomas adicionales.
Síntomas asociados: Pueden incluir malestar general, flatulencia, dolor abdominal tipo cólico, distensión abdominal, pérdida de apetito, náuseas o vómitos, halitosis y, en algunos casos, incontinencia fecal (diarrea por rebosamiento).
Impactación fecal: Se debe sospechar cuando las heces son:
Duras y grumosas, ya sea grandes e infrecuentes (cada 7-10 días) o pequeñas y relativamente frecuentes (cada 2-3 días).
Los intentos de evacuación son ineficaces, y a menudo es necesaria la extracción manual de las heces.
Puede presentarse incontinencia fecal o evacuaciones sueltas como resultado del rebosamiento de heces impactadas.
La impactación se puede confirmar mediante la palpación de masas fecales en el abdomen, la región perianal o durante el examen rectal interno, aunque este debe evitarse en pacientes con trombocitopenia, que están recibiendo quimioterapia o que tienen una enfermedad rectal o anal.
Obstrucción intestinal: Se debe sospechar en pacientes que presenten:
Ausencia de paso de flatos.
Dolor abdominal tipo cólico.
Distensión abdominal y vómitos, a veces feculentos.
Sonsidos intestinales activos y tintineantes, o ausencia de estos sonidos en etapas avanzadas.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial del estreñimiento en cuidados paliativos incluye otras causas de síntomas similares, como:
Obstrucción intestinal por tumores que comprimen el intestino o por adherencias postquirúrgicas.
Hemorroides dolorosas o fisuras anales que dificultan la evacuación.
Impactación fecal que puede generar síntomas similares a los de una obstrucción intestinal, como dolor y distensión abdominal.
Fármacos como anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos o opioides, que contribuyen significativamente al estreñimiento en pacientes en cuidados paliativos.
Definición
El estreñimiento en cuidados paliativos se define como una defecación insatisfactoria caracterizada por la infrecuencia de las evacuaciones, la dificultad para evacuar o la sensación de evacuación incompleta. Las heces suelen ser duras y secas, y pueden ser de tamaño anormalmente grande o pequeño.
Aunque se considera subjetivo, el estreñimiento es un síntoma común en pacientes en cuidados paliativos, especialmente aquellos que toman medicamentos como opioides, que tienden a reducir la motilidad intestinal y agravar la condición.
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