MANUAL DE EMERGENCIAS 2024
Manejo de los Cuidados paliativos - úlcera cutánea maligna
Evaluación de la úlcera cutánea maligna:
La evaluación debe incluir el tipo de úlcera (proliferativa o ulcerativa), la localización, el tamaño, la presencia de tejido necrótico, el estado de la piel circundante y la presencia de complicaciones.
Se debe discutir con el paciente sobre sus prioridades de tratamiento y aclarar que la curación total de la úlcera es poco probable. El enfoque principal es mantener la calidad de vida, minimizando los síntomas y mejorando la comodidad.
Es fundamental asegurar que un profesional con experiencia en el manejo de heridas, como un enfermero de cuidados paliativos o de viabilidad tisular, participe en la atención del paciente. Este profesional puede asesorar sobre la necesidad de limpieza, desbridamiento y la selección correcta de apósitos.
Complicaciones comunes y su manejo:
Dolor:
El dolor puede depender de la ubicación de la úlcera, la invasión de tejidos profundos, el daño de los nervios y la inflamación cutánea. Se debe identificar y tratar la causa del dolor, como la presencia de infección, irritación de la piel o cambios de apósito.
Se recomienda usar analgesia adecuada, asegurándose de administrar una dosis de rescate de opioides de acción corta al menos 30 minutos antes de los cambios de apósito si es necesario.
En casos de úlceras dolorosas, se pueden aplicar opioides tópicos, como una mezcla de diamorfina (o morfina) y un hidrogel, para aliviar el dolor directamente en el lecho de la úlcera.
Infección:
La infección puede ocurrir debido a la necrosis y la proliferación bacteriana en la úlcera. Es necesario tomar un hisopado para determinar la causa de la infección, y si es apropiado, prescribir antibióticos.
La infección se manifiesta a través de signos como fiebre, malestar, deterioro de la úlcera, o un aumento en el exudado o olor. Se debe limpiar la herida antes de tomar una muestra de hisopo.
Sangrado:
Para el sangrado leve, se puede aplicar presión suave con un apósito no adherente durante 10-15 minutos. En casos de sangrado más grave, se debe buscar asesoría especializada o referir al paciente al oncólogo o equipo de cuidados paliativos para manejo adicional, que podría incluir tratamientos como ácido tranexámico o radioterapia.
En situaciones de hemorragia severa al final de la vida, es recomendable utilizar toallas oscuras para absorber la sangre y sedación con benzodiazepinas para reducir la angustia.
Exudado:
El exudado se origina por el daño tisular y el aumento de la permeabilidad vascular. Es importante utilizar apósitos absorbentes adecuados para controlar el volumen del exudado y proteger la piel circundante de la maceración.
En casos de exudado copioso, se debe buscar asesoría especializada para el uso de tratamientos adicionales, como radioterapia o dispositivos de recolección.
Olor:
El mal olor es una de las complicaciones más angustiosas tanto para el paciente como para sus cuidadores. El tratamiento incluye el uso de apósitos de carbón activado para absorber el olor y, si es necesario, metronidazol tópico o sistémico.
En casos persistentes, se puede considerar un tratamiento con metronidazol oral (400 mg tres veces al día por 5-7 días).
Prurito:
Para el manejo del prurito alrededor de la úlcera, se puede aplicar una crema de corticosteroides tópica suave como hidrocortisona al 1%. Es importante excluir otras causas de irritación, como infecciones locales o irritación por los apósitos.
Problemas psicosociales:
Es esencial considerar el impacto psicológico que una úlcera maligna puede tener en el paciente. Las complicaciones físicas, como el exudado o el mal olor, pueden tener efectos negativos sobre la autoestima y llevar a aislamiento social.
El equipo de cuidados paliativos debe trabajar con el paciente para minimizar estos efectos y proporcionar apoyo emocional continuo, además de garantizar que el apósito proporcione un efecto cosmético aceptable.
Remisión a un especialista:
Enviar al paciente a un oncólogo o especialista en cuidados paliativos si las complicaciones no se controlan con el manejo primario o si el tratamiento adicional del cáncer (por ejemplo, radioterapia, quimioterapia o cirugía) es una opción viable.
Diagnóstico
Una úlcera cutánea maligna es una lesión ulcerativa o proliferativa en la piel, causada por un cáncer primario o secundario. Estas úlceras pueden presentarse como heridas en cráter o lesiones nodulares, y suelen estar acompañadas de síntomas como dolor, infección, exudado, sangrado y mal olor. La evaluación incluye un análisis exhaustivo de las características de la úlcera y las complicaciones asociadas, siendo crucial la participación de un especialista en el manejo de heridas.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial se basa en identificar si las complicaciones, como el dolor, la infección o el sangrado, están relacionadas con la progresión tumoral o con otras causas secundarias, como infecciones bacterianas, daño tisular o afecciones dermatológicas coexistentes. Se debe descartar también la posibilidad de úlceras por presión, infecciones fúngicas o trastornos vasculares que puedan imitar las características de una úlcera maligna.
Definición
Una úlcera cutánea maligna es una lesión en la piel que se desarrolla a partir de un cáncer primario (como el carcinoma de células basales o escamosas) o por la metástasis de otros tipos de cáncer. Estas úlceras pueden ser proliferativas (lesiones nodulares) o ulcerativas (heridas en cráter), y a menudo están acompañadas de complicaciones como dolor, infección, exudado, sangrado y mal olor. La presencia de una úlcera maligna indica una enfermedad avanzada, y el objetivo principal del tratamiento es mejorar la calidad de vida del paciente, no la curación completa de la lesión.
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