MANUAL DE EMERGENCIAS 2024
Manejo de la Ciática (radiculopatía lumbar)
Manejo conservador:
Para la mayoría de las personas con ciática sin signos de alerta (red flags), el tratamiento inicial es conservador, ya que en muchos casos los síntomas mejoran de forma espontánea:
Autocuidado y educación: Explicar que la ciática generalmente se resuelve con el tiempo, y alentar a los pacientes a mantener la actividad física y continuar con sus actividades diarias, incluidas las laborales. Se debe evitar el reposo prolongado en cama, que puede empeorar la rigidez muscular y el dolor.
Ejercicio: Los programas de ejercicio físico, supervisados por un fisioterapeuta, pueden incluir actividades como ejercicios de fortalecimiento y estiramiento, que ayudan a reducir el dolor y mejorar la función. El objetivo es promover la movilidad y fortalecer la musculatura de soporte.
Analgésicos: Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), como ibuprofeno o naproxeno, pueden aliviar el dolor. Se debe optar por la menor dosis efectiva para minimizar los efectos adversos. Si no se toleran los AINEs, se puede usar paracetamol.
Intervenciones psicológicas: Para aquellos con factores de riesgo psicosocial, como miedo al movimiento, depresión o ansiedad, se debe considerar la terapia cognitivo-conductual como parte de un enfoque multidisciplinario.
Promover el retorno al trabajo: Facilitar el regreso a las actividades normales, incluidas las laborales, lo antes posible. En algunos casos, puede ser necesario ajustar temporalmente las actividades laborales para evitar movimientos que exacerben los síntomas.
Herramientas de evaluación:
Utilizar la herramienta STarT Back para estratificar el riesgo y guiar el tratamiento. Esta herramienta ayuda a clasificar a los pacientes en bajo, medio o alto riesgo de desarrollar discapacidad a largo plazo. Las personas con alto riesgo pueden requerir un tratamiento más intensivo, mientras que aquellas con bajo riesgo pueden beneficiarse de un enfoque más simple y menos intensivo.
Tratamiento de síntomas persistentes:
Si los síntomas no mejoran o empeoran después de 4 a 6 semanas, se debe reevaluar el diagnóstico y considerar opciones adicionales de tratamiento:
Programas combinados físicos y psicológicos: Incorporar un enfoque cognitivo-conductual en combinación con ejercicio físico para abordar los factores psicológicos y emocionales que pueden estar contribuyendo al dolor persistente.
Referencias: Las inyecciones epidurales de corticoides pueden ser consideradas en algunos casos, y en situaciones de dolor radicular grave y persistente, se puede indicar la cirugía de descompresión espinal.
Red flags (signos de alerta):
La presencia de signos de alerta, como disfunción de la vejiga o intestino, anestesia en silla de montar, debilidad progresiva o dolor incapacitante, requiere derivación inmediata para evaluación urgente y tratamiento especializado.
Diagnóstico
El diagnóstico de ciática se basa en una combinación de síntomas clínicos, historia médica detallada y examen físico.
Historia clínica:
Dolor irradiado: Dolor unilateral que se irradia desde la parte baja de la espalda o el glúteo hacia la pierna, pasando por debajo de la rodilla y, en algunos casos, hasta los dedos del pie.
Parestesias: Hormigueo o entumecimiento en la distribución del nervio afectado (dermatoma).
Debilidad muscular: Pérdida de fuerza en los músculos inervados por el nervio afectado (miotoma), como la dorsiflexión del pie en casos de afectación de la raíz L5.
Factores de riesgo: Preguntar sobre antecedentes de hernias discales, estenosis espinal, traumatismos, comorbilidades (como obesidad o diabetes), y factores ocupacionales que impliquen movimientos repetitivos o carga física.
Examen físico:
Observación de la marcha y postura: Evaluar la capacidad del paciente para caminar y observar la postura, buscando alteraciones que sugieran compensación por dolor.
Movilidad de la columna lumbar: Se solicita al paciente que realice movimientos de flexión, extensión y lateroflexión para evaluar el rango de movimiento. El dolor que se exacerba con la flexión lumbar puede indicar una hernia discal.
Test de elevación de la pierna recta (Lasègue): El test es positivo cuando la elevación de la pierna con la rodilla extendida reproduce el dolor ciático antes de los 60 grados de flexión de la cadera.
Evaluación neurológica: Evaluar la sensibilidad, reflejos y fuerza muscular en la distribución de las raíces nerviosas afectadas. La pérdida de reflejos puede indicar compresión radicular significativa.
Evaluación de banderas rojas:
Es esencial identificar signos que sugieran condiciones graves, como:
Síndrome de cauda equina: Incluye retención urinaria, anestesia en silla de montar y debilidad progresiva de las extremidades inferiores.
Fractura vertebral: Antecedentes de trauma mayor o menor en pacientes con osteoporosis.
Infección espinal: Fiebre, antecedentes de infección reciente o uso de drogas intravenosas.
Cáncer espinal: Dolor persistente no relacionado con la actividad física, pérdida de peso inexplicada y antecedentes de cáncer.
Diagnóstico Diferencial
El diagnóstico diferencial de la ciática incluye una amplia gama de condiciones, como:
Trastornos neurológicos:
Mielopatía, neuropatías periféricas, como la compresión del nervio peroneo en la rodilla.
Enfermedades sistémicas:
Neoplasias metastásicas (principalmente de mama, pulmón y próstata), sacroilitis en espondiloartritis y aneurismas aórticos.
Otras condiciones:
Enfermedades articulares como la osteoartritis de cadera, infecciones renales (pielonefritis), y patologías viscerales como pancreatitis o prostatitis.
Definición
La ciática es un trastorno caracterizado por dolor que se irradia desde la parte baja de la espalda o la región glútea hacia la pierna, siguiendo el trayecto del nervio ciático. Este dolor es causado por la compresión o irritación de las raíces nerviosas lumbosacras (L4-S1).
Los síntomas comunes incluyen dolor irradiado, parestesias (hormigueo o entumecimiento), y pérdida de fuerza en la pierna afectada. La causa más común es la hernia discal, responsable de aproximadamente el 90% de los casos, aunque también puede ser provocada por estenosis espinal, espondilolistesis o, en casos raros, infecciones y cánceres que comprometen la columna lumbar.
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