Analgesia en niños

En los niños, la analgesia es particularmente importante.

El alivio adecuado del dolor es crucial para calmar el miedo y el dolor que experimentan los niños lesionados. A pesar de su importancia, la analgesia a menudo se olvida o no se considera lo suficientemente pronto, incluso en casos de lesiones mayores.

Una analgesia pronta y adecuada ayuda a ganar la confianza del niño, lo que a su vez facilita la evaluación y el tratamiento.

El dolor y la angustia pueden impedir que los pacientes, incluidos los niños, proporcionen información útil o cooperen con las investigaciones o el tratamiento.

1. Evaluación y Principios Básicos

   • Puede ser muy difícil evaluar las necesidades analgésicas en niños.

   • Es fundamental pesar al niño antes de prescribir y administrar cualquier analgésico. Si no es posible pesar, se puede usar una fórmula basada en la edad [(Edad + 4) x 2 = peso en kg] o la cinta Broselow® para una aproximación. El BNFC (British National Formulary for Children) también contiene información sobre pesos estimados por edad.

   • Es importante explicar de forma sencilla y honesta lo que va a pasar, aunque sea un procedimiento doloroso inicialmente, para no perder su confianza. La presencia de los padres a menudo es útil.

   • La inmovilización y ferulización de fracturas es un apoyo analgésico importante. Las fracturas de huesos largos se benefician de una férula antes de la radiografía.

     
     

2. Vías de Administración y Medicamentos

   
   

   • Vía Oral: Adecuada para dolor leve a moderado.

     • Se puede usar paracetamol (15 mg/kg cada 6 horas) y/o ibuprofeno (10 mg/kg cada 8 horas) en suspensión. El ibuprofeno es útil cuando el paracetamol es insuficiente.

     • Para dolor moderado, se puede añadir sulfato de morfina de acción corta (por ejemplo, Oramorph®) en niños mayores de 1 año (200-300 microgramos/kg cada 4 horas). La codeína fosfato (30-60 mg cada 6 horas, máximo 240 mg/día por 3 días) está indicada solo para niños de 12 a 18 años. La dihidrocodeína en jarabe también es una opción oral.

   • Vía Intravenosa (IV): Apropiada para lesiones graves o dolor severo.

     • Administrar analgesia IV titulada según la respuesta del paciente.

     • No usar analgésicos IM o SC en niños lesionados.

     • Para dolor severo, se puede usar morfina IV: hasta 100 microgramos/kg durante 5 minutos si tienen entre 6 y 12 meses, y hasta 200 microgramos/kg durante 5 minutos si tienen más de 12 meses. La dosis IV de morfina en niños es generalmente de 100-200 microgramos/kg, administrada en incrementos según sea necesario. Diluir la morfina IV a una concentración de 1 mg/mL.

     • El fentanilo IV (1-3 microgramos/kg inicialmente) puede usarse para analgesia durante procedimientos.

     • El paracetamol IV (15 mg/kg por infusión durante 15 minutos cada 4-6 horas, máximo 60 mg/kg en 24 horas) es adecuado para dolor moderado-severo de origen musculoesquelético.

   • Vía Intranasal: Útil para niños con dolor severo, por ejemplo, con fracturas de huesos largos obvias o quemaduras significativas que requieren ingreso.

     • La diamorfina nasal (no licenciada para esta vía) proporciona una analgesia efectiva en niños con fracturas de extremidades o quemaduras pequeñas que no necesitan acceso IV inmediato. Debe administrarse lo antes posible, antes de las radiografías. Dosis: 100 microgramos/kg cada 4 horas (máximo 10 mg). Se administra diluyendo la diamorfina y aplicando 0.2 mL de la solución final en la mucosa nasal con una jeringa y atomizador (MAD®).

     • Contraindicaciones para la diamorfina nasal: edad <1 año (o peso <10 kg), obstrucción o lesión nasal, fractura de base de cráneo, sensibilidad a opioides. Monitorizar las observaciones durante 20 minutos después de la administración.

     • El fentanilo nasal (dosis inicial de 2 microgramos/kg) también puede usarse como alternativa a la diamorfina nasal.

   • Vía Rectal: Los supositorios de diclofenaco pueden proporcionar excelente analgesia prolongada para lesiones de tejidos blandos dolorosas, o si el niño tiene náuseas. Dosis: 1 mg/kg cada 8 horas.

     
     

3. Anestesia Local y Bloqueos Nerviosos Regionales

   
   

   • Los bloqueos nerviosos locales (por ejemplo, bloqueos digitales/femorales) son extremadamente efectivos en niños.

   • Se debe tener cuidado de no exceder las dosis máximas y calcular siempre el volumen máximo que se puede usar antes de comenzar el procedimiento.

   • Tomar medidas para reducir el dolor de la infiltración, como usar una aguja fina, inyectar lentamente, usar anestésico local tibio y/o tamponado, o ofrecer Entonox®.

   • El bloqueo del nervio femoral es particularmente útil para fracturas de la diáfisis femoral. Es una técnica sencilla que proporciona buena analgesia en pocos minutos. Se puede usar una mezcla de lidocaína y bupivacaína para una analgesia de inicio rápido y prolongada.

   • El bloqueo del nervio digital es útil para lesiones dolorosas en los dedos, especialmente lesiones por aplastamiento. Se debe realizar antes de la radiografía. Se prefiere la bupivacaína (0.5% simple). Usar volúmenes más pequeños que en adultos o en otros dedos/pies. La recomendación tradicional es no usar adrenalina.

   • Para heridas, los niños mayores pueden tolerar la exploración, limpieza y sutura bajo anestesia local con explicación adecuada y un padre presente. Sin embargo, algunos niños no toleran la anestesia local, y la sedación o anestesia general (AG) puede ser necesaria para una exploración y limpieza adecuadas, especialmente en heridas faciales para el mejor resultado cosmético.

   • Se puede considerar la anestesia local con lidocaína al 1% para procedimientos dolorosos como una punción lumbar, utilizando menos de 3 mg/kg.

     
     

4. Sedación

   
   

   • La sedación a menudo se utiliza en el Servicio de Urgencias para ayudar a los niños a tolerar procedimientos angustiantes, como la reducción de dislocaciones o la sutura de heridas menores.

   • No debe usarse la sedación como sustituto de una analgesia o anestesia adecuadas.

   • La sedación IV en niños es particularmente peligrosa debido al estrecho margen entre la sedación y la anestesia. Solo debe ser realizada por personal específicamente capacitado o con experiencia en anestesia pediátrica.

   • La ketamina administrada por vía intramuscular (IM) en una dosis de 2-2.5 mg/kg es el método de elección actual para la sedación pediátrica en el Servicio de Urgencias por médicos con capacitación adecuada. Esta dosis no proporciona anestesia completa, por lo que se requiere anestesia local para la limpieza y sutura de heridas. La ketamina debe ser utilizada solo por clínicos con experiencia y capacidad para manejar complicaciones de la vía aérea. Está contraindicada si el niño ha comido recientemente (<3 horas) o si hay alto riesgo de laringoespasmo (infección respiratoria activa).

   • El midazolam oral es sugerido por algunos especialistas. La sedación oral con prometazina no es recomendable, ya que a menudo es ineficaz.

     
     

5. Otros Adjuntos

   
   

   • El Entonox® (mezcla 50:50 de óxido nitroso y oxígeno) puede ser efectivo como medida a corto plazo en niños mayores que puedan usarlo. Proporciona analgesia rápida sin necesidad de inyección. Debe evitarse si existe la posibilidad de neumotórax hasta que se haya excluido o drenado. Permite solo 50% de O₂.