MANUAL DE EMERGENCIAS 2024
Manejo de la Úlcera Venosa en la Pierna
Tratamiento inicial:
Limpieza y Vendaje de la Úlcera: Es esencial que la úlcera sea manejada por un profesional de salud con experiencia en el manejo de heridas. Se debe limpiar cuidadosamente la úlcera con agua corriente y secar bien antes de aplicar un apósito adecuado. No se requiere una técnica estéril estricta, ya que el objetivo no es eliminar bacterias superficiales, sino evitar la contaminación cruzada. Se debe considerar la eliminación del tejido necrosado o esfacelado (desbridamiento) para facilitar la cicatrización.
Terapia de Compresión: Es el pilar del tratamiento para las úlceras venosas. La compresión ayuda a reducir la hipertensión venosa y mejorar el retorno venoso, lo cual es crucial para la cicatrización de la úlcera. La compresión se realiza con vendajes multicapa o medias de compresión graduadas, dependiendo de la tolerancia del paciente y la evaluación del profesional. La terapia de compresión debe ser iniciada inmediatamente si es apropiada, es decir, después de excluir la insuficiencia arterial con la medición del índice tobillo-brazo (ABPI).
Pentoxifilina: Puede ser utilizada como un tratamiento complementario a la terapia de compresión para mejorar la cicatrización de la úlcera. La dosis recomendada es de 400 mg tres veces al día, por un periodo de hasta 6 meses, dependiendo de las políticas locales de prescripción.
Tratamiento de Complicaciones: Se deben manejar complicaciones como el dolor, la infección, el eczema venoso y el edema. Es importante el uso de analgésicos si el paciente experimenta dolor, especialmente durante los cambios de vendaje. Si se sospecha una infección, se deben prescribir antibióticos apropiados, y la compresión puede ser continuada si es tolerada.
Estilo de Vida y Autocuidado:
Movilidad y Elevación de las Piernas: Se recomienda que los pacientes mantengan una actividad física regular, especialmente caminar, para activar la bomba muscular de la pantorrilla y mejorar la circulación. También se les debe aconsejar que eleven las piernas durante los periodos de inactividad para reducir la hinchazón.
Uso Prolongado de Medias de Compresión: Después de la cicatrización de la úlcera, se recomienda el uso continuo de medias de compresión debajo de la rodilla para prevenir la recurrencia. Estas medias deben ser usadas de manera indefinida, y el paciente debe ser informado sobre la importancia de su uso para evitar nuevas ulceraciones.
Cuidados de la Piel y Protección: Es esencial que los pacientes usen emolientes regularmente para mantener la piel hidratada y evitar productos que puedan contener alérgenos conocidos. Además, deben ser instruidos para evitar traumatismos en las piernas y usar calzado adecuado para prevenir heridas.
Referencias a Especialistas:
Cuando Referir: Se debe referir al paciente a un especialista en caso de incertidumbre diagnóstica, si la úlcera está deteriorándose rápidamente, o si presenta características atípicas. También se debe considerar la derivación si no hay signos de cicatrización después de 2 semanas de tratamiento adecuado. Los especialistas indicados pueden incluir dermatólogos, cirujanos vasculares o clínicas especializadas en heridas.
Diagnóstico
Historia Clínica:
Duración y Síntomas: Se debe obtener información detallada sobre la duración de la úlcera y los síntomas asociados, como dolor, pesadez, hinchazón, prurito, y si los síntomas empeoran al final del día y mejoran con la elevación de la pierna.
Factores de Riesgo: Es importante identificar factores de riesgo que puedan predisponer a la formación de úlceras venosas, tales como la inmovilidad, obesidad, antecedentes de trombosis venosa profunda (TVP), varices, traumatismos previos en la pierna, y antecedentes familiares de enfermedad venosa.
Condiciones Subyacentes: Se deben evaluar otras posibles causas de ulceración y/o cicatrización retardada, como diabetes, artritis reumatoide, vasculitis, anemia, y el uso de medicamentos que puedan afectar la cicatrización, como corticosteroides y AINEs.
Examen Físico:
Evaluación de la Úlcera: El examen físico debe incluir una evaluación detallada de la úlcera, documentando su ubicación (generalmente en la zona del calcetín, desde el tobillo hasta la mitad de la pantorrilla), borde (usualmente con bordes inclinados e irregulares), tamaño, profundidad y el aspecto del lecho de la herida (presencia de tejido de granulación, esfacelo, o necrosis).
Inspección de las Piernas: Se deben evaluar ambas piernas en busca de signos de insuficiencia venosa, como edema con fóvea, cambios cutáneos como hiperpigmentación (causada por depósito de hemosiderina), eczema venoso, lipodermatoesclerosis, y atrofia blanca (cicatrices atróficas de color blanco-ivorio rodeadas de pigmentación). También se debe evaluar la movilidad de las articulaciones, especialmente el tobillo, que es fundamental para la función de la bomba muscular de la pantorrilla.
Evaluación de Insuficiencia Arterial: Dado que la insuficiencia arterial puede coexistir con la insuficiencia venosa, es fundamental evaluar los pulsos periféricos y otros signos de enfermedad arterial periférica, como la pérdida de vello, palidez, frialdad al tacto y tiempo de llenado capilar prolongado. La medición del ABPI es crucial para excluir la insuficiencia arterial antes de iniciar la terapia de compresión.
Investigaciones:
Índice Tobillo-Brazo (ABPI): Es una medida clave que ayuda a determinar la competencia vascular al medir la relación entre la presión arterial sistólica en el tobillo y en el brazo. Un ABPI normal se encuentra entre 0,8 y 1,3, lo que indica que la compresión es segura en la mayoría de los casos. Un ABPI inferior a 0,8 sugiere enfermedad arterial o mixta, y un valor menor a 0,5 indica enfermedad arterial severa, en cuyo caso la terapia de compresión está contraindicada y se debe referir urgentemente al paciente a un especialista vascular.
Otras Investigaciones: Dependiendo del cuadro clínico, pueden ser necesarias investigaciones adicionales, como hemograma completo para evaluar la anemia, tasa de sedimentación globular (ESR) o proteína C reactiva (CRP) para detectar inflamación o infección, y otras pruebas específicas si se sospechan comorbilidades que puedan afectar la cicatrización.
Diagnóstico Diferencial
Úlcera Arterial: Las úlceras de origen arterial suelen tener un borde bien definido, con apariencia “perforada” y generalmente se presentan en áreas de piel más delgada y menos perfundida. Los signos de compromiso arterial incluyen palidez, pérdida de vello, uñas distróficas, frialdad al tacto y llenado capilar prolongado. Un historial de claudicación intermitente, enfermedad cardiovascular o accidente cerebrovascular puede sugerir la presencia de enfermedad arterial.
Diabetes Mellitus: Las úlceras en personas con diabetes pueden ser de origen neuropático, venoso o arterial. Las úlceras neuropáticas se desarrollan típicamente en puntos de presión, como la planta del pie, sobre callosidades o puntos de presión que se exponen al estar en contacto prolongado con superficies duras. Estas úlceras son a menudo irregulares y pueden ser profundas, exponiendo hueso o tendón.
Artritis Reumatoide y Vasculitis: Las úlceras asociadas con la artritis reumatoide pueden ser venosas, arteriales o vasculíticas. Las úlceras vasculíticas tienden a ser profundas, con bordes bien definidos y aspecto “perforado”, y suelen estar asociadas a otras manifestaciones de vasculitis sistémica.
Cáncer Cutáneo: Las úlceras malignas, como los carcinomas de células basales o escamosas, suelen desarrollarse en áreas expuestas al sol y pueden presentar bordes elevados (basocelular) o evertidos (escamoso). Si una úlcera no responde al tratamiento convencional o presenta un aspecto inusual, debe considerarse la posibilidad de malignidad y referir al paciente para una biopsia de piel.
Otras Ulceraciones:
Úlceras por Presión: Resultantes de la compresión prolongada sobre prominencias óseas, como el maléolo o el talón, estas úlceras se desarrollan debido a la isquemia tisular local y la necrosis, a menudo acompañadas de fricción y fuerzas de cizallamiento.
Úlceras Inducidas por Medicamentos: Algunos medicamentos pueden causar ulceración, como el nicorandil, o retrasar la cicatrización, como los corticosteroides, los inmunosupresores, o los bloqueadores de los canales de calcio. También pueden causar efectos adversos en la piel que rodea la úlcera, como los corticosteroides tópicos o sistémicos.
Definición
Una úlcera venosa en la pierna es una ruptura en la piel por debajo de la rodilla que no ha cicatrizado en un período de 2 semanas y que ocurre en presencia de insuficiencia venosa. Es el tipo más común de úlcera en la pierna, representando entre el 60 y el 80% de los casos.
Generalmente se localiza en el área del calcetín (desde el tobillo hasta la mitad de la pantorrilla) y es causada por la hipertensión venosa sostenida debido a insuficiencia venosa crónica.
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