EmergenciasUNO
3 de mar de 20204 min.
Actualizado: mar 20
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por la limitación crónica del flujo de aire debido a la impedancia al flujo de aire espiratorio, edema de la mucosa, infección, broncoespasmo y broncoconstricción debido a la elasticidad pulmonar.
El tabaquismo es la causa principal, pero otras son el asma crónica, la deficiencia de antitripsina α-1 y la infección crónica (p. Ej., Bronquiectasia).
La disnea de esfuerzo, la tos y el esputo son quejas habituales. Preguntar acerca de:
Tratamiento actual que incluye inhaladores, esteroides, antibióticos, teofilinas, nebulizadores, analgesia con opiáceos y tratamiento domiciliario con O 2.
Historia pasada: pregunte sobre ingresos anteriores y comorbilidad.
Tolerancia al ejercicio: ¿hasta dónde pueden caminar sobre la pista sin detenerse?
¿Cuántas escaleras pueden subir? ¿Salieron de la casa?
Historial reciente: pregunte sobre sibilancias y disnea, volumen de esputo y color. Las lesiones en el pecho, los problemas abdominales y otras infecciones pueden causar descompensación respiratoria.
Lea las notas del hospital: ¿ha habido evaluaciones previas de la UCI? ¿Ha asesorado el consultor respiratorio si la UCI sería apropiada?
Examine si hay disnea, taquipnea, uso de músculo accesorio y fruncido de labios.
Busque hiperinflación (Pecho den Barril - Pecho en Palomo ) y escuche sibilancias o crepitaciones ásperas (grandes secreciones de las vías aéreas).
La cianosis, la plétora (debido a policitemia secundaria) y la insuficiencia cardíaca derecha (cor pulmonale) sugieren enfermedad avanzada.
Busque evidencia de hipercarbia: temblor, pulsos delimitadores, vasodilatación periférica, somnolencia o confusión.
Verifique la evidencia de otras causas de disnea aguda, en particular: asma, edema pulmonar, neumotórax , PE . Recuerde que estas condiciones pueden coexistir con EPOC.
SpO 2, frecuencia respiratoria, frecuencia del pulso, PA, A y flujo máximo (si es posible).
CXR (busque neumotórax, hiperinflación, ampollas y neumonía).
ECG.
ABG (o gas de sangre capilar), que documenta la FiO 2. Use pCO 2 para guiar la terapia con O 2.
FBC, U&E, glucosa, niveles de teofilina y, si se sospecha neumonía y / o febril, hemocultivos, PCR y antígeno neumocócico.
Enviar esputo para microscopía y cultivo si es purulento.
Administre O 2: recuerde que la hipercapnea con O 2 es multifactorial. El objetivo es mantener la SpO 2 88–92% sin precipitar la acidosis respiratoria o empeorar la hipercapnea.
Si se sabe que el paciente tiene EPOC y está somnoliento o tiene antecedentes documentados de insuficiencia respiratoria hipercapneica previa, administre FiO 2 del 28% a través de una máscara Venturi y obtenga ABG. Use el FiO 2 con muestreo ABG en serie hasta el mínimo FiO 2 que alcanza SpO 2 88–92%. Reduzca la concentración de oxígeno inhalado si SpO 2> 92%.
Dar broncodilatadores y esteroides.
Administre salbutamol nebulizado 5 mg o terbutalina 5–10 mg.
Considere agregar ipratropio nebulizado 0.5mg.
Use nebulizadores accionados por O 2 a menos que el paciente tenga EPOC hipercápnica y acidótica, en cuyo caso use nebulizadores accionados por aire comprimido, suplementado con O 2 a través de puntas nasales a 1–4L / min.
Administre esteroides (p. Ej., Prednisolona, 30 mg PO stat o hidrocortisona IV.
100mg).
Otros tratamientos farmacológicos
Administre antibióticos (p. Ej., Amoxicilina, tetraciclina o claritromicina) si el paciente informa de esputo purulento, o si hay evidencia clínica de neumonía y / o consolidación en CXR.
Considere aminofilina o salbutamol por vía IV si hay una respuesta inadecuada a los broncodilatadores nebulizados.
Considere la naloxona si el paciente está tomando un analgésico opioide que puede causar depresión respiratoria.
Consulte la guía NICE sobre EPOC, 2010 (www.nice.org.uk).
La NIV se recomienda como terapia temprana estándar para la insuficiencia ventilatoria hipercapneica durante las exacerbaciones de la EPOC.
La VNI mejorará las mediciones de gases en sangre en el servicio de urgencias, las tasas de intubación, la mortalidad y la duración de la estancia hospitalaria.
La NIV toma dos formas: CPAP y BiPAP, (que puede ser más adecuada para tratar la insuficiencia respiratoria tipo II en la EPOC). Tanto CPAP como BiPAP se han utilizado para tratar el edema pulmonar cardiogénico agudo. Los pacientes con apnea del sueño usan CPAP por la noche.
La presión positiva de las vías respiratorias se administra mediante una máscara facial bien adherida, que está dimensionada para adaptarse al paciente. El paciente está despierto y debe cumplir con el uso de la máscara.
A diferencia de la intubación traqueal, la VNI no protege las vías respiratorias. Por lo tanto, las contraindicaciones incluyen coma y vómitos. Las contraindicaciones absolutas incluyen apnea y paro cardíaco. Un neumotórax se convertirá en un neumomórax de tensión con NIV. La agitación severa puede hacer que la VNI efectiva sea imposible.
El paciente siempre debe ser atendido por personal familiarizado con el ventilador y la máscara, en la sala de reanimación.
Inicie BiPAP a 10 cmH 2O de presión positiva inspiratoria de las vías respiratorias (IPAP) /
Presión positiva de las vías respiratorias (EPAP) de 5 cmH 2 O y titulación hacia arriba:
Para tratar la hipercapnia persistente, aumente el IPAP en 2 cm a la vez.
Para tratar la hipoxia persistente, aumente el IPAP y el EPAP en 2 cm a la vez.
El IPAP / EPAP máximo es 25 / 15cmH 2O.
Para CPAP, comience el tratamiento a 5–8cmH 2O.